江西医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表学院专业班级学号.docx

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1、江西医学高等专科学校家庭经济困难学生认定申请表学院：专业：. .一班级:学号：;基本情况姓名籍贯性别出生年月身份证号码入学年月学生电话家长电话家庭人口数家庭详细地址家庭主要成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （万元）康况 健状家经困类1.建档立卡贫困家庭 口； 2 .最低生活保障家庭 口； 3 ,特困救助供养学生 口； 4 ,孤儿学生 口； 5.烈士子女口； 6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口； 7.经民政部门确认的其他城镇贫困群众家庭口； 8.其他家庭经济困难情形口。庭况述 家情描父母基本情况父母是否独生子女：父母身体状况简要说明：家庭主要 收入来源工资口；经商口；务

2、工口；务农口；其他情况：;学生收入说明：，近一年家庭人均月收入元，家庭遭受自然灾害、意外事件等突发状况及其他影响家庭经济状况的有关情况说明（可附页）：附件2家庭经济困难学生认定量化评价指标项目及分值评价内容及评价值（无评价点描述情况时请划“/”）学生自评班级评议评价 值烈评价 值项目 分值家庭 经济 因素家庭 基本情况12离异家庭1离异家庭，监护人不履行抚养责任2父母一方亡故8父母双方亡故12父母 年龄情况3父母一方年迈（男满65周岁，女满60周岁为年迈）1父母双方年迈3近两年 父母身体 情况10父母一方长期治病2父母一方因病或伤丧失劳动能力6父母一方长期治病，另一方丧失劳动能力10家庭 财产

3、情况10家庭只有一套住房，住房条件简陋且无机动车1家庭无住房，在城镇公（廉）租房生活且无机动车10家庭债务1本人办理生源地助学贷款1学生 消费 因素学生月均 消费情况10月均消费金额1100-1500元（不含1500）1月均消费金额1000-1200元（不含1200）4月均消费金额8001000元（不含1000）6月均消费金额不足800兀（不含800）10消费结构3学生消费结构合理3地区户籍地区1户籍地为国家级贫困县1因素少数民族1学生本人为少数民族1突发 状况 因素当年遭受 重大自然 灾害情况12因自然灾害家庭受损金额1.5-5万元（不含2万）2因自然灾害家庭受损金额5-10万元（不含5万）

4、4因自然灾害家庭受损金额1015万元（不含10万）8因自然灾害家庭受损金额超过15万元（不含15万）12遭受重大 突发意外 事件情况22家庭成员治疗疾病花费2 5万元（不含2万）2家庭成员治疗疾病花费5 10万元（不含5万）4家庭成员治疗疾病花费10-15万元（不含10万）6家庭成员治疗疾病花费15万元以上（不含15万）8学生本人近两年长期治疗且月均费用1000元以上6学生本人患癌症等甫度病症正在治疗14他响庭济况关素 其影家经状有因同胞兄弟 姐妹情况5接受义务教育或就读职高、中专、技校1有1人读普通高中2有2人以上读普通高中（含2人）3有1人读大学4有2人以上在读大学（含2人）5家庭赡养 老

5、人情况9与叔伯或姨舅共同赡养老人1与叔伯或姨舅共同赡养的老人近两年在长期治疗2父母独自赡养老人3父母独自赡养老人，且老人近两年在长期治疗9劳动力 职业1父母无固定职业且务农或零工为家庭唯一收入来源1父母一方在外务工，一方在家待业1申请困难认定人数：人；评议总分排名：第名；项目分值合计：自评总分分；评议总分分诚信 承诺承诺内容（学生抄填下划线文字，和家长（监护人）共同签字，并在签名处按手印）：“本人及家长（监护人）共同承诺本表填写资料客观属实,愿意提供相关佐证材料,否则视为 不诚信行为。如有恶意夸大或虚构家庭经济困难情况,愿退回受资助款项及承担相应责任J学生签字（手印）：家长（监护人）签字（手印

6、）：年 月日级主议果 班民评结应参加民主评议人数人，实际参加民主评议人数人，经班级民主评议小组评议，拟认定该生困难等级为：特等困难口； 困难口； 一般困难口； 不困难口。 评议小组成员签字：民主评议小组组长（辅导员）签字：年 月日院审果 学评结经班级评议小组推荐、学院认真审核后同意评议小组意见。不同意评议小组意见。调整为：O学院工作小组组长签字：（学院公章）年 月日注：1.本表正反打印，用于申请家庭经济困难认定。请学生在家长指导下根据个人及家庭真实 经济情况诚信填写相关内容，无需到村委（居委）等相关部门开具家庭经济困难证明材料。2 .本表“家庭经济困难类型”一栏中前7类学生，不需要填写“家庭经济困难学生认定量化评价” 内容；第8类学生应按要求完整填写相关内容，填写涂改及空白无效。3 . 9月开学第一周内将本表上交给辅导员，班级评议有需要时必须提供相关佐证材料。4 .学校学生资助管理中心联系方式：电话，邮箱