成都医学院第一附属医院进修申请表.docx
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成都医学院第一附属医院进修申请表学习及工作经姓名性 别年龄婚否最后学历所学专业从事专业从业年限执业资格进修科室工作单位通讯地址进修专业进修时限学校名称及工作单位起止年 月思想及业务能力小结进修承诺进修期间遵守医院和科室的管理制度,服从科主任/护士长和带教老师安排,遵守医疗操作常规, 严禁超越执业权限从事医疗活动。如果进修生个人因违反相关规定而造成的医疗事故、差错以 及其他法律后果,由进修生选派单位承担,没有选派单位的,由进修生本人承担。选派单位(盖章)填表日期邮政编码通讯方式进修生签名:进修目的要求选意送单位见(盖章)签字:年 月 日门审核意见 上级行政部接收科室意见年 月 日意见 教务科(志草)年 月 日时间 报到时间 结业备注
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