因病致贫重病患者申请审核确认表、审核公示、认定通知书（参考样表）.docx

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1、因病致贫重病患者申请审核确认表（参考样表）申请人 姓名性别民族居民身份证号码户籍地联系电话居住地参保地姓名申人系 与请关康况 健状就业（上学） 状况居民身份证号码姓名申人系 与请关健康 状况1 -弋况詹、养居民身份证号码家庭收 入情况工资 性联 入（元 /年）经营 净收 入（元 /年）财产 季收 入（元 /年）转移 建收 入（元 /年）家庭 总收 入（元 /年）近12个月个人自负医疗费用总和自负总费用,其中：住院自负费用，门诊慢特病自负费用，门诊特药自负费用O亥算 胃况扣除政策范围内个人自负医疗费用之后共同生活家庭成员人均收入元/人牟庭产况 家财状动 产存款：，证券：基金：商业保险：理财：债权

2、：，市场主体：机动车辆：箕他：否标 是超 是否不动产房产：套（自建口商品房口），门面房： 套，真他：人请 个申本人申请认定因病致贫重病患者，授权、委托相关核对机构对包括但不 限于本人的收入、财产、因病支出、医保支付等信息进行核对，承诺所提供 的全部信息真实、完整、准确，愿意接受有关部门调查，并自愿承担相应法 律责任。申请人签字：年 月日户查见 入调意调查人员签字：年 月日经办人负责人分管领导镇道审见 乡街初意经调查、审核、公示无异议，拟同意村（社区）认定为因病致贫重病患者，报县民政局审批。盖章年 月日级政门见 县民部意经审查，同意乡镇（街道）关于村（社区）认定为因病致贫重病患者的审核意见。盖章

3、年 月日审核人分管领导因病致贫重病患者认定审核公示（参考样式）经调查审核，拟认定 村（社区）下列人员为因病致贫重病患者，现予公示（公示期为7天），接受社会监督。如有 异议，请提供事实依据，向乡镇（街道）反映。公示时间：年_月日至 年月日乡镇（街道）举报电话：乡镇（街道）人民政府（盖章）年 月 日序号 姓名所在村（社区）备注因病致贫重病患者认定确认通知书（参考样式）（年第 号）乡镇（街道）：依据我省因病致贫重病患者认定办法（试行）相关规定, 经审核，你乡镇（街道）于年月日提交的 等名因病致贫重病患者认定申请符合政策规定，可以认定为因病致贫 重病患者，请按规定告知申请人或其委托代理人。县民政局（盖章）年 月 日序号姓名所在村（社区）备注不予确认因病致贫重病患者通知书（参考样式）年第 号）乡镇（街道）：依据我省因病致贫重病患者认定办法（试行）相关规定, 经审核，你乡镇（街道）于年月日提交的 等名 因病致贫重病患者认定申请不符合政策规定，不予确认因病致贫 重病患者，请按规定告知申请人或其委托代理人。县民政局（盖章）年 月 日序号姓名所在村（社区）不予确认的原因