重症病种申请表.docx

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1、重症病种申请表辖区医保结算编号申请服务 任务类别门重门慢服务调整病 种机构名称申请开展 （或调 整）服务 病种1.恶性肿弟 肾衰竭需做肾辿 口；4.肝移（含白血病）放小析治疗口 3.肾 植术后抗排异口；疗口； 2.慢性 移植术后抗排斥5.高血压3级地址（有 3、肥1、村、王切邸开反征乙一附）U; b. 糖尿病（有感染、心、肾、眼、神经、血管并发症 之一的）口； 7.重症精神病（包括精神分裂症、 心境障碍、脑器质性精神障碍）口； 8.慢性肾衰竭 （慢性肾脏病4期及以上）口； 9.乙型肝炎的抗 病毒治疗口；10、丙型肝炎的抗病毒治疗口；11.慢性里度肝炎、肝硬化（失代偿期）口； 12. 慢性阻塞性

2、肺疾病（GOLD级以上）口；13.慢性肺源性心脏病（达到肺、心功能失代偿期的口； 14.甲状腺功能亢进口； 15.重症再障贫血口； 16.血友病口；17.系统性红斑狼疮口；】8类风湿关节炎（X线检查关节病变川期及以下的）口； 19.系统性硬化病（达到皮肤病变硬化期或荽缩期 的）口； 20.强直性脊柱炎（出现“放射学微器关 节炎的）口； 2L帕金森病、帕金森综合症口； 22.血管介入治疗术后口； 23.心脏瓣膜置换术后 ; 24.孤独症（孤独谱系障碍）口: 25.腋性 瘫痪口: 26.精神发育迟滞（伴有精神症状的） 口； 27.重症肌无力（中度全身型及以上）口； 28.脑血管疾病后遗症（经影像学证实并有严重神 经功能缺损）口； 29.癫痫口；30.冠心病（心力衰竭达到难治性终末期心衰阶段）、冠心病外科医院级别结算级别医保负责 人联系电话纳入医保 定点时间当前实有诊疗科目（填写重症服务相关科目）医联体情 况（社区 卫生服务 机构填报）是口紧密型医联体成 员口非紧密型医 联体成员口否口已开展医 保定点服 务任务基本医疗 保险门诊基本医疗 保险住院门重门慢治疗术后口； 31.风湿性心脏病（心力袤竭达到 难治性终末期心衰阶段）口申请及调 整病种理 由本次中清共计病种，理由：（可在本栏直接填 写，也可附报详细说明材料）辖区经办 机构初审 意见专家评估 意见