英德市建设工程招标代理机构入库申请表.docx

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1、英德市建设工程招标代理机构入库申请表（公章）申报企业:填报日期：年 月 日填表须知.一、本表一律用计算机打印（须同时提供电子文档），不得涂 改。二、本表用于工程招标代理机构加入预选库申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者将清理 出预选库，列入英德市招标代理机构黑名单，三年内不得再次申请加 入预选库。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外, 其余均为整数。五、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。审查意见表企业 名称联系人企业 地址联系电话审查内容（此表以下内容由市住建局审查填写）核对原件与复印件 是否一致收取原件或

2、复印 件份数综合 指标1、营业执照是口 否口复印件1份口2、资格证书是口 否口复印件1份口3、法定代表人证明、法定代表人授权委托书、 身份证是口 否口复印件1份口4、办公场所房屋证明文件（产权证、购房合同 或房屋租赁合同）是口 否口复印件1份口5、组织机构章程和内部管理规章制度是口 否口复印件1份口人员 指标1、英德市项目组负责人的职称证、注册执业资 格证、从业资格证、身份证、劳动合同（具有 工程建设类注册执业资格或工程建设类中级职 称以上）是口 否口复印件1份口2、英德市项目组成员的职称证、注册执业资格 证、从业资格证、身份证、劳动合同（2名工程 建设类注册执业资格人员，其中注册造价师不 少

3、于1人，以及本机构聘用的中级以上职称的 专职人员不少于5人）是口 否口复印件1份口业绩 指标近3年代理招标工程的招标代理委托合同和中 标通知书及建设单位的评价意见表是口 否口复印件1份口其他 指标市、县社保局出具的社保证明是口 否口原件1份口英德市建设工程招标代理机构诚信手册是口 否口原件1份口检察机关廉政查询结果：审查意见：经办人：审核人：年月 日年月 日特别提醒：附件材料中所有证明材料（复印件）的排放顺序同本 表。机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的英德市建设工程招标代理机构加入预选库申请表及附件材 料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在工程建设项目招标代理机构资格 认定

4、办法中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚 假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受有 关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）：（公章）年 月 日一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间年月营业执照注册 号现等级及取得时间注册资金万元开户银行及账 号详细地址省市县街号邮编法定代表人是否本单位 专职人员是不称执注资各 职和业册格电话驻英德项目组 负责人是否本单位 专职人员是 否称执注资各 职和业册格电话具有中级以上职称专职人员人，其中具有3年代理资格以上的人数人工程建设类执业注册资格人员人，并其中具有注册造价工程

5、师执业资格人员 人营业 范围主营：（以营业执照为准）兼营：（以营业执照为准）近三年 来内代 理经营 情况近三年内代理招标的工程累万元计中标金额：二、近三年内承担过的主要工程招标代理项目序号工程 名称委托单位招标代理内容及代 理起始日期招标代理工 程中标金额 （万元）中标通 知书编 号及发 出时间委托单 位联系 人和电 话评价 意见1年 月 日2年 月 日3年 月 日4年 月 日5年 月 日6年 月 日7年 月 日8年 月 日9年 月 FI10年 月 日 填表说明：1 .“工程名称” 一栏与中标通知书中工程名称一致；2 .“委托单位” 一栏与委托合同中委托单位的公章一致；3 .“招标代理内容及代

6、理起始日期”一栏与委托合同中载明的内容一致，起 始日期指代理委托合同签订时间；4,“招标代理中标金额”和“中标通知书编号”与中标通知书中载明的内容-致；5 .“委托单位联系人和电话”和“评价意见” 一栏与业主评价意见中载明的 内容一致；6 .附件材料中每项业绩的证明材料排放顺序同本表。三、招标代理机构法定代表人简况姓名性另U出生年月年 月 日照片职务职称文化程度何时何校何专业毕业年 月毕业于学校专业工程管理资历年传真区号及电话手机工 作 简 历身 份 证 复 印 件本人签字:I、招标代理机构英德市项目组负责人简况姓名性别出生年月年 月 日职务职称及 注册资格文化程度何时何校何专业毕业年 月毕业于学校专业工程管理资历年传真区号及电话手机照片工 作 简 历身 份 证 复 印 件本人签字:五、招标代理机构英德市项目组其他成员情况序 号姓名学历职称及专业是否 离退 休身份证 号码执业注册证 书类别及等级执业注册 证书号 （执业印章号）从事招 标代理 业务年 限12345678910 备注：附件材料中成员的证明材料排放顺序同本表。