关于医保年终工作总结5篇.docx

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1、 关于医保年终工作总结合集5篇医保年终工作总结 篇1 20xx年上半年，在县人力社保局的领导下，我中心紧紧围绕20xx年中心、市、县医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险治理效劳水平，促进医疗保险安康持续进展。现将我县20xx年上半年医疗保险工作总结如下。 一、根本运行状况 (一)参保扩面状况 截至6月底，全县参与城乡居民医保人数461843人(农村414648人、城镇47195人)，参保率为95、18%。其中参保人员中，一般居民424886人，城乡低保对象21494人，残疾人7608人(含农村1-4级残

2、疾人7263人、城镇1-2级重度残疾人345人)，农村五保对象1231人，在乡重点优抚对象1990人，农村规划生育扶助对象4634人;职工医保参保人数27586人，完成市下达扩面任务26994人的102、19%;生育保险参保人数5432人，完成市下达扩面任务5900人的92、07%。 (二)基金筹集状况 截至6月底，城乡居民医保已筹基金10121、21万元，占当年应筹基金13419、16万元的75、42%;职工医保已筹基金2815、79万元，完成征收规划5000万元的56、32%;生育保险已筹基金37、93万元，完成征收规划60万元的63、22%。 (三)基金支出状况 今年1-6月，城乡居民医

3、保基金支出6251、81万元，占当年应筹基金总额13419、16万元的46、59%。其中，住院补偿支出5002、68万元，占基金支出的80、02%;门诊补偿支出1204、04万元，占基金支出的19、26%;儿童大病补偿支出45、08万元，占基金支出的0、72%。职工医疗保险县内基金支出1425、54万元，占当年已筹基金2815、79万元的50、63%。生育保险基金支出8、89万元，占当年已筹基金37、93万元的23、44%。 参保患者受益状况 今年1-6月，城乡居民医保共有23、45万人、64、68万人次就医补偿，补偿人数、人次分别占参保人数的50、78%、140、06%;人均住院补偿1402

4、元，比去年同期1144元增加258元，增长22、55%;住院实际补偿比例为49、60%，比去年同期46、78%提高了2、82个百分点;在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例为66、45%。职工医保共有1785人次住院，人均住院补偿7986元，县内住院实际补偿比例为68%，在二级及以下医疗机构政策范围内的住院报销比例为72%。 二、主要工作 (一)积极预备，加快市级统筹推动步伐 1、开展考察调研。了解开展城乡居民医保市级统筹的政策连接、网络建立、参保治理、两定机构治理、基金治理以及详细工作步骤、措施等。 2、做好统一规划。制定我县城乡居民医保纳入市级统筹的实施方案和工作规划，主动与市级

5、有关部门沟通，了解市级统筹的详细要求，反映我县的实际状况。 3、开展了城乡居民社会保障卡信息数据的采集、上报、比对工作，召开了社会保障卡信息修改培训会，目前各乡镇正在进展数据修正和补采照片工作。 4、准时处理职工医保市级统筹遗留问题。根据职工医保市级统筹的有关要求，对我县存在的问题进展了仔细梳理，积极与市局相关处室屡次连接，局部遗留问题得到了解决。办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保348人，换发信息错误等社会保障卡624张。 (二)完善协议，加强两定机构治理 1、经屡次争论、仔细分析、征求意见，修订完善了定点医疗效劳协议条款。 2、对定点医疗机构的效劳行为、效劳质量作了严格的要求，重点加

6、强了住院病人的治理，制定了公开、透亮的考核指标，切实加强住院费用的掌握。 3、对20xx年的效劳协议内容进展了培训，对两定机构的效劳协议实行集中、统一签定，与228个定点医疗机构和39个定点零售药店签订了效劳协议，明确了双方的权力、义务和违约责任。 4、定期对效劳协议执行状况进展催促检查。今年1-6月，下路镇中心卫生院、万朝镇卫生院等6个定点医疗机构未严格执行效劳协议相关内容，存在未给患者供应日清单、在院率差、挂床住院等问题，按效劳协议规定，共扣取违约金27800元。 (三)指标考核，掌握费用不合理增长 对住院费用符合补偿比例、实际补偿比例、次均住院费用、平均床日费用和门诊一般诊疗费用等重点指

7、标进展定期考核，政策指标由中心直接确定，掌握性指标依据前三年数据，与定点医疗机构协商全都确定，以共同标准医疗效劳行为，掌握医药费用的不合理增长。 据统计，今年1-6月，城乡居民医保县内定点医疗机构住院费用符合补偿比例为92、27%，比去年同期的89、87%提高2、4个百分点;县内住院实际补偿比例为54、48%，比去年同期的52、29%提高了2、19个百分点;县内次均住院费用为2163元，比去年同期的2254元降低91元;县内平均床日费用为264元，比去年同期的285元降低了21元。但还有马武镇中心卫生院、中益乡卫生院等21个定点医疗机构未到达规定考核指标，共扣减定点医疗机构补偿资金65913元

8、。 (四)强化监管，严厉查处违规行为 1、定期开展住院病历评定。城乡居民医保医疗效劳行为评定专家组，每季度对审核人员抽取的有争议的住院病历进展评定，主要查病历资料是否齐全，内容是否完整，帮助检查、临床用药、治疗和收费是否合理。今年一季度评定住院病历250份，其中有138份病历存在滥用帮助检查、不合理用药和不合理收费现象，占病历的55、2%。有28个定点医疗机构均存在不同程度的违规行为，共扣减违规费用27388元，同时按协议规定担当1倍的违约金27388元。 2、加强病人回访。实行日常和定期回访相结合的方式，日常回访是审核人员依据每月的报账资料通过电话随机抽查回访;定期回访是由乡镇合管办和村组干

9、部定期负责对每季度就诊的住院病人进回访，同时医保中心依据回访状况进展抽查。今年1-6月，共回访住院病人、发生费用较大的慢性病病人1239人次，回访过程中查获大歇镇卫生院帮助2名患者冒名顶替，发觉1名患者冒用同姓名骗取补偿，共追回补偿金20790、60元，同时扣大歇镇卫生院10倍违约金24532元。 3、注意日常审核。定点医疗机构在每月供应报账材料时，还必需供应住院病历资料，审核人员通过查看报账资料和核对网上信息相结合的审核方式，对报账资料的真实性、精确性和完整性等进展审核。今年1-6月，抽查县内报账资料8443份，抽查住院病历5762份，审核县外住院报账资料2886份。在日常审核中，共查处过度

10、使用帮助检查、滥用中医效劳工程、乱收费等问题，共追回违规补偿资金25432、77元。 (五)积极探究，开展城乡居民医保支付方式改革 1、开展了城乡居民医保住院按床日付费试点。依据不同类别疾病在治疗过程中的病情进展规律，对医药费用进展分段并包干各段床日费用给医疗机构，病人与定点医疗机构按实际发生费用结算补偿，而定点医疗机构与经办机构则按实际住院天数和包干费用来结算补偿的一种付费机制。按床日付费后，试点医疗机构的业务总收入虽略有下降，但纯收入却有所增加，参保患者的住院医药费用明显下降，实现了医疗机构支持、老百姓认可的双赢效果。试点医疗机构的次均住院费用453元，较同类非试点医疗机构的797元削减3

11、44元，降低了43、16%;试点医疗机构的平均床日费用为74元，较同类非试点医疗机构的115元削减41元，降低了36、65%;试点医疗机构的住院实际补偿率为74、4%，较同类非试点医疗机构的71、08%提高了3、32个百分点。 2、开展了门诊一般诊疗费用实行总额支付。依据各乡镇当年的参保人数、门诊发病率和各乡镇辖区内全部基层定点医疗机构上年度的门诊就诊人数及人次等状况进展综合分析后，核定各乡镇辖区内全部基层定点医疗机构的一般诊疗费的补助限额。补助原则：总额预算、限额使用、据实支付、超支不补。 三、存在的主要问题 (一)工作量大，现有工作人员严峻缺乏 医保中心现有在编在岗人员13名，治理各类参保

12、人员51万人，治理县内定点医疗机构、定点零售药店351个，人均治理参保人员3、92万人，人均治理两定机构27个。由于效劳监管对象多，工作面宽量大，现有人员工作任务繁重，单位参公后医疗相关专业人员招不进来，影响了工作有效开展。 (二)无办公用房，群众办事极不便利 医保中心由于没有办公用房，现分别在县卫生局和县工商银行两处租用房屋办公，并且在县卫生局租用的办公用房属D级危房。由于一个单位分两个场地办公，而且场地狭窄、办公设施落后，这不仅给单位工作和治理带来不便，也给老百姓办事带来很大不便。 (三)医疗效劳行为有待进一步标准 目前，实行国家根本药物零差率销售后，定点医疗机构猎取更大的利润，消失了一些

13、不良医疗效劳行为，如过渡使用帮助检查、滥用中医效劳工程等违规行为，医保中心虽然出台了相应的治理措施，但对医务人员效劳行为的监管依旧困难。 (四)住院医药费用的增长较快 由于我县未开展门诊统筹，导致门诊病人住院化现象突出，加重了住院医药费用的增长。今年年1-6月，全县城乡居民保险共发生住院医药费用总额为10509、90万元，比去年同期的6848、20万元增加3661、70万元，增长了53、47%，远超过我县农夫人均纯收入的增长幅度。 四、下半年工作重点 (一)根据城乡居民医保市级统筹办公室安排，加强城乡居民医保市级统筹的组织领导，明确任务责任，制定实施方案，细心组织，加强培训，广泛宣传，积极稳妥

14、推动城乡居民合作医疗保险市级统筹试点工作。 (二)加大宣传和发动力度，仔细搞好20xx年城乡居民医保个人筹资工作，按时完成筹资工作任务，确保参保率达95%以上。 (三)进一步加大监视检查力度。开展一次医疗保险全面督查工作，重点对效劳协议执行状况进展督查，并加大对违规行为的查处力度。 (四)加强医保中心力量建立。积极争取完善中心内部机构设置，着力抓好干部职工的思想、作风和廉政建立，强化教育和培训工作，提高职工的业务素养和工作力量，坚持以人为本，增加效劳意识，优化效劳环境，为广阔参保人员供应优质、高效的效劳，提升医保工作新形象。 医保年终工作总结 篇2 今年以来，在县委县府、县医保局、乡党委政府及

15、乡社保所的顽强领导下，在相关部门关怀和支持下，我院根据年初制定的工作规划，仔细开展各项工作，严密部署，落实责任，坚持“以病人为中心”，优化效劳态度，强化医疗质量，较好地完成了参合农夫医疗效劳及费用报销等有关事务，现将今年工作状况总结汇报如下： 一、工作开展状况： （一）加强宣传，引导农夫转变观念，增大影响力。宣传工作是推行城乡居民合作医疗的首要环节，只有让广阔农夫把城乡居民合作医疗的政策真正弄懂了，他们才会积极参加和支持。我们在实际工作开展中，注意从多方面、多层次做好宣传工作。一是加大宣传力度，扩大城乡居民合作医疗的影响力。今年，通过宣传效劳车逐村进展宣传，以专版、专题等多种形式先后公告了我乡

16、城乡居民合作医疗工作的开展状况。二是利用受理补偿中的实例，进展广泛宣传。在参合农夫医疗费用补偿过程中，我窗口工作人员积极、急躁、细致地向每一位农夫宣传、解释云阳县城乡合作医疗 保险试行方法的条款和各项治理规定，仔细解答参合农夫提出的各种问题，努力做到不让一位农夫带着不满和怀疑离开，使我院医保效劳窗口不但是受理参合农夫医疗费用补偿之所，更是宣传城乡居民合作医疗政策的重要阵地。三是通过组织专题会议、政务公开等多种形式定期对外公布参合农夫医疗费用补偿信息和合作医疗基金运行状况，实行阳光操作，让广阔参合农夫准时了解全乡补偿状况，看到发生在身边的补偿实例，真正感受到城乡居民合作医疗政策带来的看得见、摸得

17、着的实惠，体会到城乡居民合作医疗政策的优越性，从而转变观念，积极、主动参与、支持城乡居民合作医疗。四是开展对外沟通活动，开展对外宣传。我院对相邻乡镇的参合农夫也加大宣传，同时为相邻乡镇之间的偏远地方的老百姓供应便利、优质的安康效劳，并不断征求外乡参合农夫对我乡医保工作提出好的意见和建议，为我们不断改良工作、完善治理方法、提高效劳质量供应了借鉴与参考。这些对外宣传和沟通工作，也为城乡居民合作医疗工作的进一步开展制造了较好的外部环境。 （二）强化治理，努力为参合农夫供应优质效劳。经办机构工作效率好坏、定点医疗机构效劳水平凹凸的直接影响到农夫参与城乡居民合作医疗的积极性，我们始终把为参合农夫供应优质

18、高效的效劳放在工作的重中之重。一方面，我院坚持努力提高医保效劳治理水平。在城乡居民合作医疗实 施过程中，广阔农夫最关怀的是医疗费用补偿兑现问题。城乡居民合作医疗效劳窗口工作人员把“便民、高效、廉洁、标准”的效劳宗旨作为行为准则，本着公开、公正、公正的原则，统一政策，严格把关，按规操作，实行一站式效劳，截至11月30日，全乡共补偿10521人次，其中住院补偿494人次，补偿金额共计758726.79元，通过近四年运转，以户为单位受益面达40左右。另一方面，我们进一步加强我院医保工作的自查自纠工作,使之不断提高效劳质量和水平。为的确提高效劳水平，我院组织开展了自查工作，针对医疗收费、效劳态度、效劳

19、质量等相关状况绽开自查，发觉问题，准时整改。同时，为准时了解社会各界特殊是参合农夫对我们工作的意见和建议，在设立了监视、举报、投诉电话的同时，我们还设立了意见箱，广泛了解参合农夫对我乡城乡居民合作医疗的意见和建议。截止目前，效劳对象投诉率为零，获得了社会的广泛好评，用一流的效劳制造了一流的效益。 （三）完善制度、标准行为，确保医保工作运转安全。公布就医流程、设询问台（询问窗口），完善参保对象住院告知手续，便利参保人员就医购药。院内各项医疗保险治理制度健全，相关文书按标准治理。严格执行根本用药名目治理规定，根本用药名目内药品备药率到达协议标准，药品质量合格、安全有效，无假冒伪劣药品销售。公布本院

20、医保政策询问与投诉电话，热心为参保人员供应询问效劳，妥当 处理参保人员投诉。建立健全了财务治理制度，标准报销审核程序，对本院和各村卫生室的各项合作医疗报账报表、票据，逐项审核，验收，院长最终审批把关，形成严格的三级审核程序，确保报销经额、工程精确无误。每月按规定准时上报医保报表和电子版报表，从未拖欠村卫生室报销的费用。定期分析参保人员的医疗及费用状况，准时解决问题，依据状况实行不定期对本院和各村卫生室进展抽查，杜绝违规行为的发生。我院住院部严格把握参合病人的入院指针，住院病人一人一床，从无医保病人挂床住院，住院病人分不同颜色的住院卡治理，入院24小时内，马上建立病历，完善相关内容。 二、下一步

21、工作要点： （一）加强就医、补偿等各项效劳的治理，进一步完善定点医疗机构医疗效劳的运行治理机制、优化补偿报销工作程序，积极探究科学、合理、简便、易行的治理模式、效劳模式，取信于民。 （二）提前谋划，全力以赴，积极协作做好20xx年城乡居民合作医疗参保筹资的各项预备工作，保证医保工作持续、安康、稳步推动。 医保年终工作总结 篇3 20xx年上半年医保科在我院领导高度重视与指导安排下，在各职能科室、站点大力支持帮忙下，根据市医保处工作及我院实际工作要求，以参保患者为中心，仔细开展各项医保工作，经过全院上下的共同努力，全院上半年门诊统筹结算人次，费用总额医保支付门诊慢病结算费用总额医保支付医保住院结

22、算人次，费用总额，医保支付总额，20xx年医保住院支付定额910万元，医保工作取得了肯定的成绩，同时也存在很多缺乏之处，现一并总结如下： 一、院领导重视医保，自身不断加强学习 为保障医保工作持续进展，院领导高度重视，依据医院工作实际，加强组织领导，建立了由分管院长负责的医院医保治理工作领导小组，全面组织安排医院医保工作，各站点、门诊主任为医保工作第一责任人，负责本站点医保工作治理，同时指定各站点医保联系人，重点联系负责本站点门诊医保制度详细实施。自己作为医院医保科负责人，深知医疗保险工作的重要性，医保工作的顺当开展运行，其与医院整体及职工、参保人利益息息相关，所以自己不断加强医保业务学习，不断

23、提升对医保工作正确的熟悉，在领导与同志们的关怀帮忙下，积极投身于医院医保工作中，敢于担当，任劳任怨，全力以赴。 二、加强政策落实，注意协调沟通 为使医院参保患者全面享受医保政策，为使广阔职工对医保政策及制度有较深的了解和把握，将医保定点医疗机构效劳协议逐一印发至各站点、门诊，将医保相关动态新政策准时公布于医院内网，加强与各站点主任沟通，仔细催促指导学习落实相关内容，结合绩效考核，检查落实医保政策学习实施工作。 医保工作与医院各项医疗业务统一相联，全部工作的开展落实离不开相关科室的支持与协作，特殊是财务科、信息科、医务科、药械科、办公室等其他相关科室都赐予了大力支持与帮忙，才使得全院医保业务工作

24、正常开展。同时也着重加强与人社局医保处的工作联系，争取在政策允许范围内，最大程度的保障医院医保相关利益；上半年，医保处对我院各项医保工作也赐予了大力指导和支持，促进了医保工作的有序开展，利用夜校时间，联系医保处来我院针对门诊统筹等相关医保政策的落实进展了全面讲解，更好保障了医保惠利报销政策在我院的推行，不断吸引医保患者来我院定点就医。 三、不断提升医保工作主动效劳力量，各项医保业务有序运行 在医保工作中，加强与各站点主任沟通，全力主动为各站点一线做好医保效劳，特殊是在门诊慢病联网结算初期，不管工作多繁琐繁忙，每天都要去各站点解决理顺一线在实际操作工作中消失的各种问题；每天都要数次来回市医保处，

25、联系对接各类工作，保障门诊慢病联网结算在我院各站点顺当运行，的确保障慢病参保人在我院及各站点正常就医诊疗；主动指导各站点进展门诊统筹、门诊慢病的签约宣传，不断下站点指导一线如何将医保“三个名目”与实际诊疗工作相结合，让临床一线人员了解把握医保统筹基金支付报销工程，重视医保政策在我院的详细实施与落实，提高医院医保效劳力量和水平，不断提高参保患者满足度；完成医院及全部站点医保定点机构资格的申报工作，定点机构申报工作涉及的资料特别多，加班加点根据上级相关要求进展预备予以申报，顺当取得定点资格并签订协议；顺当迎接完成市医保处20xx年度医保考核、20xx年度离休记账费用的稽核工作，同时协作市医保处做好

26、了不定期的各种医保检查工作；积极联系相关业务部门、科室解决一系列医保相关的问题：如各站点POS机故障、医保地维结算系统故障、读卡器故障、医保网络运行故障等；主动解决了存在门诊统筹、慢病签约及结算、住院联网、工程维护等一系列问题，对站点一线存在的医保相关问题，能自己亲身去解决的，绝不推诿，全力以赴，保障站点、门诊有更多的时间和精力全力投身于繁忙地一线业务工作中。 四、不断加强离休人员就医标准治理，合理掌握医保超支费用 离休干部作为我院重点医疗医保效劳对象，定点我院离休人员现有320余名，平均年龄在85岁以上，多种疾病缠于一身，医疗保障需求水平不断提高，同时人均医疗费用不断正常，不断加大了我院医疗

27、费用垫支，所以保障离休人员的就医合理标准，提高其就医满足度尤为重要，加强对离休人员的走访与沟通，听取其就医建议及意见，依据工作实际，与各站点主任仔细沟通，在医保政策允许范围内，敏捷运用相关规定，标准诊疗，合理检查，严格离休干部大病例标准使用，躲避违规工程的消失，最大程度保障离休干部就医需求，提高其就医满足度；通过离休干部门诊、住院记账费用自查，对上半年门诊及住院中离休干部记账费用中消失的违规工程，准时与各站点主任沟通，提出了详细整改落实措施，仔细催促整改，同时在医院信息科的支持帮忙下，通过HIS系统杜绝严峻违规现象的发生，提高离休人员掌握治理的科学性与有效性；仔细审核并掌握离休人员外转费用，将

28、医保统筹基金不予支付的工程从其报销费用中扣除，全部由离休本人自负，保障医保统筹基金的合理使用，医保最大程度的削减医保稽核支付费用扣减，全力保障医院整体利益。 五、注意医保卫生信用信息的完善及新农合工作宣传落实 根据人社局、卫生局的相关要求，加强医院卫生信用建立，将单位及全部医保定岗医师的档案信用信息全部录入山东省卫生信用网，制定医院卫生信用制度，加强定岗医师诊疗行为监视治理，提升卫生信用力量，我院被市人社局评为卫生信用B级单位，并赐予我院全市优秀定岗医师名额一名；不断加强新农合新补助报销政策的宣传与落实，让更多的参合患者享受新农合惠利政策，我院也被市卫生局评为新农合工作先进集体。 六、存在的缺

29、乏与问题： 自身在医保实际工作中存在学习力量还尤其缺乏，个人处理协调医保相关问题的力量特别有限，医保工作创新的力量比拟欠缺，还需要院领导、各科室主任及同志们的教育帮忙与支持，在工作中付出，在工作中磨练，在工作中成长。 下半年工作准备及重点： 一、连续加强与市医保处及各相关科室工作的协调力量，运行执行好医保政策，保障医院整体利益； 二、下半年加大医保门诊统筹、门诊慢病定点签约力度，促进医院整体业务进展； 三、进一步加强组织医保新业务学习，连续加大医保政策的宣传实施力度，促进医保业务开展落实； 四、加大医保业务内部质控，特殊是离休人员就医治理，制定完善离休人员治理一系列制度和措施，掌握不合理超支费

30、用。 自己将在今后的医保工作中，仔细学习，总结阅历与缺乏，从细节入手，不断完善各项制度，更多更好地为站点一线、为参保人效劳，为我院医保工作不断进步进展作出奉献。 医保年终工作总结 篇4 今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧紧围绕20xx年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险治理效劳水平，促进医疗保险安康持续进展。现将我区20xx年医疗保险工作总结如下。 一、根本运行状况 （一）参保扩面状况 截至12月底，全区参与城镇医疗保险的人数为人，比去年年底净增人，完成市下达任务

31、（净增人）的%。其中城镇职工参保人（在职职工人，退休职工人），在职与退休人员比例降至2：4：1，城镇居民参保人（其中学生儿童人，居民人）。 （二）基金筹集状况 截至12月底，城镇职工根本医疗保险收缴基金万元，其中统筹基金万元（占基金征缴的66.6%），个人账户万元（占基金征缴的33.4%），大额救助金征缴万元，离休干部保障金万元。 （三）基金支出、结余状况 城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财务支出到20xx年6月底，20xx年下半年暂未支出，因此实际的应支状况更能反映今年的实际运行状况。 至12月底财务（统筹支出20xx年下半年和到20xx年上半年的，

32、还有局部未支）支出万元，其中统筹金支万元（财务当期结余万元），个人账户支万元。其中，涉及20xx年的费用万元，统筹应支付万元，实际垫付万元（不含超定额和保证金）。 实际应支万元，其中统筹应支万元（结余万元），个人账户应支万元；大额救助应支万元（结余万元）；离休干部保障金应支万元（结余万元）。 二、参保患者受益状况 今年，城镇职工住院人，住院率%，住院人次人次，医疗总费用万元，次均人次费元，统筹支出万元，统筹支出占住院总费用的%；享受门诊大病的患者有人次，医疗总费用万元，统筹支付万元（门诊报销比例达%），门诊统筹支出占统筹总支出的%；大额救助金支付人次，纳入大额统筹的费用为万元，大额应支万元；2

33、0xx年离休干部人，离休干部长期门诊购药人，门诊总费用万元，离休人员定点医院住院人次，总费用万元。离休干部住家庭病床人次，医疗费用万元。 三、主要工作 （一）贯彻落实几项重点工作，不断提高根本医疗保障水平。做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下，区医保处根据市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的档案归档工作已进展至7、8月份，根本结尾。开展考察调研。了解医保市级统筹的政策连接、网络建立、参保治理、两定机构治理、基金治理以及详细工作步骤、措施等。 准时处理职工医保市级统筹遗留问题。根据职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在

34、的问题进展了仔细梳理，积极与市局相关处室屡次连接，局部遗留问题得到了解决。 实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作准时总结，对下周工作准时安排，做到今日工作今日毕。 完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20xx年1月份新增特疾病号人，12月份底新参评人，通过人，通过率%（其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有人，通过并享受的有人）。截至20xx年底特疾病号固定门诊购药人。 （二）完善协议，加强两定机构治理 截止目前我处共有定点医疗机构家（其中家医院，家门诊）药店家，进入3月份以来，我处联合市医保处对全市家定点医院和全部定点门诊、药店进展考核。截止12月份之前的个人报销已经完成，共报销人次，根

35、本统筹支付万余元，大额支付万余元，超大额支付万余元。转外就医备案人员人，在职人，退休人。向省内转院的有人，向省外转的有人。 异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的家定点医院增加为现在的家，上半年共有人次享受这一惠民政策。 通过建立定点医疗机构分级治理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的治理，促进医疗机构提高医疗效劳质量，掌握不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医院违规次，违规定点药店家，

36、经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外损害例，对于违规状况严峻、违规次数频繁的医院赐予暂停其定点医疗资格的惩罚，对违规的药店视情节进展相应惩罚扣除保证金，对屡次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有例，涉及金额约万元。 （三）夯实根底效劳工作，提高整体经办水平 1、加强网络建立。市级统筹之后软件系统及治理方式、方法有较大转变，综合科要做好升级前后的连接工作以及医院等医疗机构的”解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。 2、收缴、报销做好政策的连接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，保险科、医管科依据市级统筹文件规定，领悟文件精神，及早把

37、握新政策、新规定并做好对参保人员的解释说明工作。 四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决方法 医疗保险已实现了无缝隙掩盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。 1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是，其中缴费的只有人的在职职工（退休人员不缴费），且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳局部划入，统筹金收入占基金总收入的%，而统筹金支出却占基金总支出的%，且企业欠费、敏捷就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严峻，居民连续缴费意识缺乏。 2

38、、医疗保险的治理工作依旧面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严峻，住院病号逐年增多，定点医院对费用掌握的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗治理和医疗结算方式要与时俱进，急需进展付费方式的改革。 五、科学谋划，求真务实，连续做好明年的医疗保险工作 以中共中心、国务院新医改文件为指导，以社会保险法实施为契机，根据标准化、人性化、制度化的要求，

39、为全区经济进展和社会进步做出新奉献，促进全区医疗保险经办工作再上新台阶。 （一）夯实两个根底，进一步提高医疗保险治理水平 医疗保险工作直接面对广阔人民群众，全部政策都表达在落实治理效劳上，经办责任重大。必需下大力气夯实经办机构建立和提高指标监控水平两项根底工作。 一是加强经办机构标准化建立。着力标准窗口建立，提高医保经办水平，根据统一标准、简化程序的原则，连续优化业务流程，确保各个环节连接顺畅，为参保人员供应优质、高效、便捷的医保效劳。进一步健全内掌握度，严格执行社保基金财务会计制度，确保基金安全完整。 二是提高指标监控水平。建立健全指标监控体制，细化涉及医疗保险费用的各项指标，依据系统即时检

40、测并做好统计分析报表，通过分析各项指标的变量，把握医疗机构的医保工作运行状况，准时发觉问题，确保基金安全运行。 （二）加大医保审核力度，确保基金安全完整 通过建立健全违规举报嘉奖制度等方式，充分发挥社会舆论监视作用，对单位和个人套取社保基金行为进展监视检查，加大对定点机构、药店的查处力度，按规定赐予相应处理，确保基金安全。做好医疗费用审核、稽核力度，进一步优化审核流程。 （三）抓好几项重点工作的贯彻落实 一是做好城镇职工、居民根本医疗保险门诊统筹相关工作。依据职工门诊慢性病病种费用以及用药状况，具体分析可行的费用掌握方法和付费机制，完善监视治理措施，防范基金风险，确保门诊统筹顺当推动、安全运行

41、。 二是进一步加强定点医院的监视治理，全面落实定岗医师制度，考试合格的医师建立医师数据库，医师信息和病号住院信息一同上传至医保中心，医保中心对医师的超定额、违规等状况进展相应扣分，依据医师得分状况对定岗医师进展相应惩罚。完善定点医院效劳协议和医疗费用结算方法，对定点医院实行信誉等级治理，引导其加强自我治理。 三是做好医疗付费方式改革的测算摸底工作。为医疗付费方式改革做好调研，供应事实依据。 医保年终工作总结 篇5 一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置，时刻保持“虚心”、“慎重”、“律己”的态度，在领导的关怀栽培和同事们的帮忙支持下，始终勤奋学习、积极进取，努力提高自我，始终勤奋

42、工作，仔细完成任务，履行好岗位职责。现将一年来的学习、工作状况简要总结如下： 一、严于律己，提高政治思想觉悟。 一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。喜爱祖国、喜爱党、喜爱社会主义，坚决共产主义信念，与党组织保持高度全都。仔细贯彻执行党的路线、方针、政策，工作积极主动，勤奋努力，不畏困难，尽职尽责，任劳任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能及的奉献。 二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素养。 作为一名医疗保险工作人员，我深深熟悉到自身工作的重要性，所以只有不断加强学习，积存充实自我，才能熬炼好为人民效劳

43、的本事。这一年来，始终坚持一边工作一边学习，不断提高了自身综合素养水平。全面贯彻党的十七大全会精神高举中国特色社会主义宏大旗帜，仔细学习业务学问，始终保持虚心好学的态度对待业务学问的学习，仔细学习法律学问。 三、努力工作，仔细完成工作任务。 一年来，我始终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民效劳的宗旨，努力作好本职工作。我主要担当的工作有稽核、“两定”的治理、转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销、慢性病的治理、医保刷卡软件的治理。 （一）稽核、“两定”的治理。 （1）采纳定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合方式，稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对比检查，主

44、要看是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算及医院对病人结算是否存在违规行为和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗取医疗、工伤保险基金状况的发生。 （2）定时检查定点零售药店执行医疗保险协议状况。重点查处以药换物、以假乱真用医疗保险卡的钱售出化装品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的状况。通过联合检查整顿对医药公司5个定点进展了停机刷卡15天，责令检讨学习整改，收到了良好的效果和效劳治理。 （3）为进一步加强和完善定点医疗机构治理，建立健全根本医疗保险定点医疗效劳的诚信制度，使参保人员明白看病，放心购药，全面提高我市定点医疗机构治理水平，更好地保障了广阔参

45、保人员的合法权益。从今年起，我市将对实行定点医疗机构等级评定治理。 （4）为进一步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药，实行定点医院竞争机制。4月份，我们对青海石油治理局职工医院进展了考察，并在5月份确定为敦煌市医保定点医疗机构。 （二）慢性病的治理。今年5月份积极协作市人力资源和社会保障局，对我市新申报的574名慢性病参保人员进展了体检，6月份对300名已建立慢性病档案的参保人员进展了复检。为了进一步便利慢性病患者看病、购药，保障参保人员根本医疗需求，依据我市慢性病门诊医疗费支付实际状况，结合我市实际，9月份组织人员对20xx名建立慢性病档案的参保人员进展慢性病门诊医疗补助费直接划入个

46、人门诊帐户中，减轻了两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处理工作。 （三）转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。在转外就医审核报销中我始终坚持公正、公正、严格根据医保政策报销原则。一年来，共给1000余名转外就医人员报销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。对于工伤保险报销票据我严格根据20xx年甘肃省药品名目和诊疗工程名目进展审核报销。 （四）医保刷卡软件的治理。由于刷卡软件的升级，在实际操作中许多问题都需要补足完善。对于消失的问题我积极和软件工程师联系得到准时的解决。 回忆一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步，成长了不少，但也糊涂地熟悉到自己的缺乏之处：首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运用到实际工作中去的力量还比拟欠缺；其次，在工作上，工作阅历浅，给工作带来肯定的影响。 在以后的工作中，我肯定会扬长避短，克制缺乏、仔细学习、发奋工作、积极进取、尽快成长，把工作做的更好。