临床试验立项审查申请表.docx
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临床试验立项审查申请表临床试验项目名称申办者信息单位名称： 联系人： 电话及Email：CRO信息（如适用）单位名称： 联系人： 电话及Email ：承担科室专业科室 负责人主要 研究者临床试验分类 及分期药物 化学药品 生物制品 其他口 I期口11期口111期 W期其他器械EJ第二类3第三类（是否在需CFDA审批目录内口是口否）试齐EJ第二类 口第三类NMPA批件号（如适用）试验方案及版本号版本号：日期：年 月 日知情同意书及版本号版本号：日期：年 月 日是否为多中心试验是，组长单位：口否项目总计划例数/ 本中心计划例数例/例申办者/CRO签章日期年 月 日主要研究者签名日期年 月 日专业科室负责人签名日期年 月 日
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