衡阳师范学院学生分散实习申请表.docx
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衡阳师范学院学生分散实习申请表姓名性别学号专 业联系电 话实习起 止时间实习单位全称联系人姓 名联系电话实习单位 指导教师姓名职称联系 电话校内指导 教师姓名职称联系 电话实习单位地址实习住宿地申请理由与承诺理由：（结合个人原因和实习单位条件进行阐述）承诺：本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人严格遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规 章制度，按照衡阳帅范学院专业（教育）实习工作管理条例和实习计划完成实习任务；本人及本人家 长承诺对本人在分散实习期间的人身财产安全和一切行为及其产生的后果负完全责任；实习结束后，按时 返校。学生签名：学生家长签名：年月日实习单位意见指导教师签名：年月日系部主管领导签名：（系部盖章）年 月日单位领导签名：（单位盖章）年月日教务处领导签名：年月日
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