胃癌住院病历模板医学心理学肿瘤学_医学心理学-临床医学.pdf

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1、胃癌住院病历模板（总 4 页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-码哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式全自费健康卡号第姓名刘年龄岁民族汉族出生地哈尔滨市入院日期次住院病案号删性别男职业无业婚姻离异住址哈尔滨市号记录日期可靠程度可靠年月日入病史叙述者患者本人主诉左缓解无恶心呕吐于住我院病程中无发热大便量少小便正常肛门排气次频繁睡眠可精神可食纳差发病至今体重减轻斤既往史有胃病史低血压否认高血压糖尿病史否认特殊药物食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出心前区痛下肢水肿腹水头晕头痛晕厥血压增高史消化系统无暧气反酸吞咽困难腹痛腹泻呕吐黄疸呕

2、血和黑便史泌尿系统无尿频尿急尿痛腰痛血尿尿量异常排尿困难血压升高颜面水肿史造血系统无皮肤苍白头晕眼花耳鸣记忆力减退心118 0IIIIII 删 I 1次住院 病案号：000186809 性别：男 职业：无业 婚姻：离异 住址：哈尔滨市XXX114号 记录日期：1998-11-99 可靠程度：可靠 机构代码：06008106-4哈尔滨市第四医院 住院病历首页 医疗付费方式：全自费 健康卡号：第 姓名：刘X 年龄：36岁 民族：汉族 出生地：哈尔滨市 入院日期：1998-09-16 病史叙述者：患者本人 主诉左上腹痛十余天 现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有暧气，于进食 后疼

3、痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于 2009年4月9日入 住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻 4斤。既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏 史 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶 哑史 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕 厥、血压增高史 消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便 史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿

4、量异常、排尿困难、血压升 高、颜面水肿史 造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘 膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水 肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉 着、性功能改变。肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎 缩 神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉 异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史生于哈尔滨，长于哈尔滨，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无 烟酒与特殊嗜好，否认吸毒

5、冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创 伤史 婚育史已婚已育，现有1子，家人体健 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查 体温37C 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜 温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 码哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式全自费健康卡号第姓名刘年龄岁民族汉族出生地哈尔滨市入院日期次住院病案号删性别男职业无业婚姻离异住址哈尔滨市号记录日期可靠程度可靠年月日入病史叙述者患者本人主诉左缓解无恶心呕吐于住我院病程中无发热大便量少小便正常肛门排气次频繁睡眠可精神可食纳差发病至今体

6、重减轻斤既往史有胃病史低血压否认高血压糖尿病史否认特殊药物食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出心前区痛下肢水肿腹水头晕头痛晕厥血压增高史消化系统无暧气反酸吞咽困难腹痛腹泻呕吐黄疸呕血和黑便史泌尿系统无尿频尿急尿痛腰痛血尿尿量异常排尿困难血压升高颜面水肿史造血系统无皮肤苍白头晕眼花耳鸣记忆力减退心淋巴结 全身浅淋巴结无肿大 头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无

7、压痛 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声 音无嘶哑 颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状 腺不再肿大 胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常 肺脏：视：呼吸运动两侧相等 触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩:呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第 5肋间，肩胛线第9肋间，左侧 肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第 5肋间锁骨中线内。搏动范围直径约 触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上 叩:心脏相对浊音界如下：右

8、侧（cm）肋间 左侧（cm）n 3 川 4 3 IV 7 V 锁骨中线与前正中线之间距离为 9厘米 听：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正 常，脉率100次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音 腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩:无移动性浊音，听：肠鸣音亢进，闻及振水音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、痿管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无 狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常 骨骼肌肉：常。神经系统：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受

9、限，肌张力无异 深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（一），Oppenheim 征（一），Kernig征（一），Brudzinski 征（）。实验室及其他检查 血常规、尿常规、胸部X片、CT胃镜、心电图 码哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式全自费健康卡号第姓名刘年龄岁民族汉族出生地哈尔滨市入院日期次住院病案号删性别男职业无业婚姻离异住址哈尔滨市号记录日期可靠程度可靠年月日入病史叙述者患者本人主诉左缓解无恶心呕吐于住我院病程中无发热大便量少小便正常肛门排气次频繁睡眠可精神可食纳差发病至今体重减轻斤既往史有胃病史低血压否认高血压糖尿病史否认特殊药物食物过

10、敏史系统回顾头颈五官无视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出心前区痛下肢水肿腹水头晕头痛晕厥血压增高史消化系统无暧气反酸吞咽困难腹痛腹泻呕吐黄疸呕血和黑便史泌尿系统无尿频尿急尿痛腰痛血尿尿量异常排尿困难血压升高颜面水肿史造血系统无皮肤苍白头晕眼花耳鸣记忆力减退心摘要 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后 疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于 1998 年 9 月 16 日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻 4 斤。患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸 虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

11、体检：体温37oC，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。神志 清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率 100 次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊 无移动性浊音，肝脾肋下未触及。实验室及其他检查：血常规、尿常规、胸部 X片、CT、胃镜、心电图 初步诊断：胃角印戒细胞癌。医师签名：码哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式全自费健康卡号第姓名刘年龄岁民族汉族出生地哈尔滨市入院日期次住院病案号删性别男职业无业婚姻离异住址哈尔滨市号记录日期可靠程度可靠年月日入病史叙述者患者本人主诉左缓解无恶心呕吐于住我院病程中无发热

12、大便量少小便正常肛门排气次频繁睡眠可精神可食纳差发病至今体重减轻斤既往史有胃病史低血压否认高血压糖尿病史否认特殊药物食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出心前区痛下肢水肿腹水头晕头痛晕厥血压增高史消化系统无暧气反酸吞咽困难腹痛腹泻呕吐黄疸呕血和黑便史泌尿系统无尿频尿急尿痛腰痛血尿尿量异常排尿困难血压升高颜面水肿史造血系统无皮肤苍白头晕眼花耳鸣记忆力减退心哈尔滨市第四医院 手术记录 胃癌姑息切除术，远端胃部分切除，毕U式吻合 手术日期：1998-10-25 术前诊断：胃角印戒细胞癌。术后诊断：手术方式：胃癌姑息切除术，胃部分切除，毕U式吻合，肝门部淋巴结无水 酒精注射 麻醉方式：插

13、管全麻 术中所见：腹腔内未见明显腹水，胃小湾侧胃角处后壁巨大溃疡性病灶，6*8cm 大小，质硬，浸出浆肌层，侵犯胰腺，横结肠系膜，及肝门。胃小弯 侧，肝门部多枚肿大淋巴结。肝脏、胆囊、脾脏、双肾、腹壁及盆腔等未见转移性结节。手术经过：1 气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2取上腹部正中由剑突至脐下 1cm 切口。3.逐层进腹,探查腹腔，见肝、胆、脾、腹壁及盆腔未见明显转移。4在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，见胃后壁细胞癌广泛侵犯横结肠系膜。分 离胃后壁与横结肠系膜后见细胞癌侵犯胰头部，同时见肝门部多枚肿大淋巴 结，难以根治切除，决定行胃癌姑息切除术，远端胃次全切除，毕U式吻 合，肝门部淋巴结无水酒精注

14、射。5分离胃后壁与胰腺组织，游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十 二指肠动脉分支根部离断结扎。6游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋 巴结,离断胃右动脉。7.在幽门右侧约4cm处离断十二指肠。采用2-OVicycle线全层连续缝合和丝 线浆肌层间断缝合法关闭十二指肠残端。8.切断胃左动静脉。于小弯侧距细胞癌 6cm 处，大弯侧脾门下方离断胃，移去标本。10.胃肠吻合重建通路：距屈氏韧带 25cm处提起空肠行残胃空肠远端空肠毕 U式吻合。肝门部肿大淋巴结以5ml无水酒精注射。码哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式全自费健康卡号第姓名刘年龄岁民族汉族出生地哈尔

15、滨市入院日期次住院病案号删性别男职业无业婚姻离异住址哈尔滨市号记录日期可靠程度可靠年月日入病史叙述者患者本人主诉左缓解无恶心呕吐于住我院病程中无发热大便量少小便正常肛门排气次频繁睡眠可精神可食纳差发病至今体重减轻斤既往史有胃病史低血压否认高血压糖尿病史否认特殊药物食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出心前区痛下肢水肿腹水头晕头痛晕厥血压增高史消化系统无暧气反酸吞咽困难腹痛腹泻呕吐黄疸呕血和黑便史泌尿系统无尿频尿急尿痛腰痛血尿尿量异常排尿困难血压升高颜面水肿史造血系统无皮肤苍白头晕眼花耳鸣记忆力减退心11.关闭腹部切口：腹腔彻底止血，蒸馏水冲洗腹腔，十二指肠残端放置腹腔 引流，清点

16、器械无误后逐层关腹，放置减张。12.手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后 标本送病检，病人送 PACU。码哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式全自费健康卡号第姓名刘年龄岁民族汉族出生地哈尔滨市入院日期次住院病案号删性别男职业无业婚姻离异住址哈尔滨市号记录日期可靠程度可靠年月日入病史叙述者患者本人主诉左缓解无恶心呕吐于住我院病程中无发热大便量少小便正常肛门排气次频繁睡眠可精神可食纳差发病至今体重减轻斤既往史有胃病史低血压否认高血压糖尿病史否认特殊药物食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出心前区痛下肢水肿腹水头晕头痛晕厥血压增高史消化系统无暧气反酸吞咽困难腹痛腹泻呕吐黄疸呕血和黑便史泌尿系统无尿频尿急尿痛腰痛血尿尿量异常排尿困难血压升高颜面水肿史造血系统无皮肤苍白头晕眼花耳鸣记忆力减退心