定点医疗机构申请表医学心理学医学现状与发展_医学心理学-医学现状与发展.pdf

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1、NO:武汉市城镇基本医疗保险 医疗机构定点申报表 申报单位（章）：_ 申 报 时间：_ 武汉市人力资源和社会保障局制填表说明 一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真 实。二、申报单位需同时附以下材料：1、医疗机构基本情况简介；2、医疗机构执业许可证、营业执照 正副本原件和复 印件；3、符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件；4、从业人员花名册（注明参保状态）和劳动合同原件和 复印件；5、从业人员上月社会保险缴费单原件和复印件；6、卫生技术人员合法的任职资格证书和执业证书原件及 复印件；7、医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合 同（注明建筑面积）原件和复印件；8、申报单

2、位管理规章制度；9、申报单位所处地理位置图。三、如申报表设置栏目不能满足填报需求，可以附表 形式填报。四、申报单位以 A4 纸张标准，将上述资料复印件按第二 条排列顺序附于申报表后，并装订成活页册。表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处地理位置图三如申报表设置栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述

3、资人数总建筑面积执业许可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是否签定劳动合冋业务用房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参基 本 情 况 单位名称 单位地址 法人（代表）联系电话 联系人 联系电话 从业人员总人数 是否签定 劳动合冋 是口 否口 总建筑面积 业务用房 建筑面积 资 格 情 况 执业许可证登记号 营业执照 证号 机构类别 执业许可 范 围 编制床位 实际床位 医疗机构评审等级 评审批文 参 保 情 况 社会保险登记证号 参保时间 已参加险种 医保口 养老口 失业口 工伤口 生育口 各险种参保人数 是

4、否具备与医保结算系统 网络连通的条件 申请内容 门诊口 住院口 表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处地理位置图三如申报表设置栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述资人数总建筑面积执业许可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是否签定劳动合冋业务用

5、房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参医 务 人 员 构 成 情 况 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护士（师）约剂人员 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 门 诊 科 室 住 院 科 室 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处

6、地理位置图三如申报表设置栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述资人数总建筑面积执业许可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是否签定劳动合冋业务用房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参大型医疗仪器设备 序号 设备名称 产地 价格（万元）启用 时间 收费 标准 年受检（治 疗）人次 说明：1 按医疗设备价值由高至低填报；2、原则上一级医疗机构填写 3000 元以上，二级医疗机构填写 1 万元以上，三级 医院机构填写 3 万元以上医疗设备。表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需

7、同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处地理位置图三如申报表设置栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述资人数总建筑面积执业许可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是否签定劳动合冋业务用房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参单位：人、元 月份 门诊 住院 人次 均次医疗费

8、 人次 均次天数 均次医疗费 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处地理位置图三如申报表设置栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述资人数总建筑面积执业许可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是

9、否签定劳动合冋业务用房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参 _ 年转院（转诊）统计 疾病名称 转院（转诊）人次 转院（转诊）原因 转入医院名称 表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处地理位置图三如申报表设置栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述资人数总建筑面积执业许

10、可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是否签定劳动合冋业务用房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参医院制剂清单 制剂名称 剂型 规格 价格 主要成份 临床使用 范围 批文文号 表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处地理位置图三如申报表设置

11、栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述资人数总建筑面积执业许可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是否签定劳动合冋业务用房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参指导申报和受理申报 容 営蚀股瞅艸济卯原。纟 讣龙保 费 资 便J S、AMJ/Z 口八a/KI-曲w情许 评爲册n;社 令n;胡 规她 为点本业h构说名出月 员出所(S理欣 处1刖5?员术同皿处“朋朋机复Erc人件人技件服口 怦如 以疗疗疗痢合附业原业生虑疗喷报咖 医件沪印如同如；W书回租W申 单 纟原复合件证 屋；丁 清1223

12、3*本4和55劲&印77业&房件991 项 副件劳 复执或印 缺 正原和和或明复 称M;所3;亿册费州员 名地场徴床医收收人 位位务室院型疗疗业 单单服科住大医医从、123456789 指导申报 受理申报 人 m 二 理 受 指导申报意见 日 月 年 受理申报意见 日 月 年 说明：1、申报指导结果和受理结果栏目填写申报资料缺项序号；2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和具体情况，栏目不能满 足填报需求，可附材料说明；3、指导申报意见和受理申报意见栏目需单位负责人签字、盖章。表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证

13、营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处地理位置图三如申报表设置栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述资人数总建筑面积执业许可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是否签定劳动合冋业务用房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参审 核 与 审 批 审核意见 签字：年 月 日 审批意见 签字：（盖章）年 月 日 核准单位名称 批

14、准文号 和日期 备注 表用钢笔填写或打印要求字迹工整清晰内容真实二申报单位需同时附以下材料医疗机构基本情况简介医疗机构执业许可证营业执照正副本原件和复印件符合医疗机构评审标准的证明材料原件和复印件从业人员花名册注明参保状态和原件及复印件医疗服务场所产权证明火或使用权证明和房屋租赁合同注明建筑面积原件和复印件申报单位管理规章度申报单位所处地理位置图三如申报表设置栏目不能满足填报需求可以附表形式填报四申报单位以纸张标准将上述资人数总建筑面积执业许可证登记号资格情况机构类别编制床位医疗机构评审等级社会保险登记证号是口否口联系电话联系电话是否签定劳动合冋业务用房建筑面积营业执照证号执业许可范围实际床位评审批文参保时间参保情况已参