乳腺癌临床路径征求意见稿医学心理学肿瘤学_医学心理学-临床医学.pdf

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1、乳腺癌临床路径标准住院流程（征求意见稿）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50、D05）行乳腺癌切 除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年 12 月第 1 版）1.体检有明确体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔 皮样症、血性乳头溢液等。2.辅助检查：彩超和钼靶等提示。3.病理：细针穿刺、粗针穿刺或活检等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床技术操作规范-普通外科分册（中华医学会 编著，人民军医出版社，2007 年 1 月第 1 版）1.手术：（活检）（改良

2、）根治术:明确乳腺癌患者。2.手术：保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳 腺癌患者。3.手术：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等。（四）临床路径标准住院日为 10 20 天（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10 C50、D05 乳腺癌疾病编 码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（六）术前准备 35 天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、输血九项、凝血四项；切除术二诊断依据根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著人

3、民卫生出版社年月第版体检有明确体征肿块边界不清与皮肤粘连桔皮样症血性乳头溢液等辅助检查彩超和钼靶等提示病理细针穿刺粗针穿刺或活检等三选择治疗方案腺癌患者手术保乳手术有保乳意愿适宜行保乳手术的乳腺癌患者手术不适合上述术式的乳腺癌患者如单纯切除局部扩大切除术等四临床路径标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码当患者同时具有其他疾病日必需的检查项目血常规尿常规大便常规肝肾功能电解质血糖输血九项凝血四项胸片心电图超声心动乳腺彩超钼靶摄片等根据患者情况可选择肺功能超声心动图胸部痰血培养等七选择用药预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导3）胸片、心电图、超声心动（3）乳腺彩超、钼靶摄片等

4、。2.根据患者情况可选择：肺功能、超声心动图、胸部 CT、痰、血培养等。（七）选择用药。1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004 285 号）执行。建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。推荐使 用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日 2-3 次；（2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类 药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病 史者慎用；（3）使用本药前须进行皮试。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 0.5 小时，手术超过 3 小时加用 1 次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过 24 小

5、时，个别情况可延长至 48 小时。切除术二诊断依据根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社年月第版体检有明确体征肿块边界不清与皮肤粘连桔皮样症血性乳头溢液等辅助检查彩超和钼靶等提示病理细针穿刺粗针穿刺或活检等三选择治疗方案腺癌患者手术保乳手术有保乳意愿适宜行保乳手术的乳腺癌患者手术不适合上述术式的乳腺癌患者如单纯切除局部扩大切除术等四临床路径标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码当患者同时具有其他疾病日必需的检查项目血常规尿常规大便常规肝肾功能电解质血糖输血九项凝血四项胸片心电图超声心动乳腺彩超钼靶摄片等根据患者情况可选择肺功能超声心动图胸部痰血培养等七选择用

6、药预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导（八）手术日为入院第 3 5 天。1.麻醉方式：全麻或局麻（局部扩大切除者）2.手术内固定物：皮肤钉合器的应用（有条件的单位）。3.术中用药：麻醉常规用药等。4.输血：视术中情况而定。5.病理：冰冻加石蜡切片（包括免疫组化费用）。（九）术后住院恢复 7 14 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规，肝肾功能，电解质等。2.术后用药：二代头孢或喹诺酮等 0 2 天，酌情镇痛、止吐、补液、维持水电解质平衡治疗。（十）出院标准。1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。2.伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理的少量积液）、无皮瓣

7、坏死。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗切除术二诊断依据根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社年月第版体检有明确体征肿块边界不清与皮肤粘连桔皮样症血性乳头溢液等辅助检查彩超和钼靶等提示病理细针穿刺粗针穿刺或活检等三选择治疗方案腺癌患者手术保乳手术有保乳意愿适宜行保乳手术的乳腺癌患者手术不适合上述术式的乳腺癌患者如单纯切除局部扩大切除术等四临床路径标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码当患者同时具有其他疾病日必需的检查项目血常规尿常规大便常规肝肾功能电解质血糖输血九项凝血四项胸片心

8、电图超声心动乳腺彩超钼靶摄片等根据患者情况可选择肺功能超声心动图胸部痰血培养等七选择用药预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导2.不能耐受改良根治术的患者，行局部扩大切除。3.有保乳愿望的乳腺癌患者，不能行常规保乳手术，有 条件者可行“I”期再造手术。4.行保乳手术时，必要时需要行磁等检查。5.术前行 Core needle、麦默通等穿刺活检。6.医师认可的变异原因分析。（十二）参考费用标准。6000 元。切除术二诊断依据根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社年月第版体检有明确体征肿块边界不清与皮肤粘连桔皮样症血性乳头溢液等辅助检查彩超和钼靶等提示病理细针穿刺粗针穿刺或活检等三

9、选择治疗方案腺癌患者手术保乳手术有保乳意愿适宜行保乳手术的乳腺癌患者手术不适合上述术式的乳腺癌患者如单纯切除局部扩大切除术等四临床路径标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码当患者同时具有其他疾病日必需的检查项目血常规尿常规大便常规肝肾功能电解质血糖输血九项凝血四项胸片心电图超声心动乳腺彩超钼靶摄片等根据患者情况可选择肺功能超声心动图胸部痰血培养等七选择用药预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导二、乳腺癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为 乳腺癌（ICD10：C50 D05）行 乳腺癌切除术（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期

10、：年 月 日 出院日期：年 月 日 标准住院日：21 天 日期 住院第 1 天 住院第 2-4 天 住院第 3-5 天（手术日）诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情，将“乳腺肿瘤诊疗 计划书”交给患者 书写病历 开具化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 穿刺活检（视情况而定）根据体检、彩超、钼靶、穿 刺病理结果等，行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上 级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费 用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待围手术期 注意事项 手术 术者完成手术记录 住院医师

11、完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及 术后注意事项 医 嘱 长期医嘱：外科二级护理常规 饮食：普食糖尿病饮食 其它 临时医嘱：血尿便常规检查、凝血四项、输血九项、肝肾（脂）全、胸 片、心电图 感染性疾病筛查 乳腺彩超、钼靶摄片 肺功能、超声心动、血气分析（视患者情况而定）长期医嘱：患者既往基础用药 临时医嘱：术前医嘱：在（局麻、局麻备全麻、全麻）下行（乳腺肿瘤活检术+改良根治 术、乳腺癌改良根治术或根治术、乳腺肿瘤扩大切除腋窝淋巴结 清扫术）术前禁食水 预防性抗菌药物应用 一次性导尿包（必要时）其它特殊医嘱 长期医嘱：明日普食 腋窝引流计量 尿管接袋计量（必要时）临时医嘱：术

12、后 心电监护 吸氧 静脉输液 其它特殊医嘱 护理工 作 入院介绍 入院评估 指导患者进行相关辅助检查 术前准备 术前宣教（提醒患者术前禁食水）心理护理 观察患者病情变化 术后生活护理 术后疼痛护理 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 护士 签名 医师 签名 切除术二诊断依据根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社年月第版体检有明确体征肿块边界不清与皮肤粘连桔皮样症血性乳头溢液等辅助检查彩超和钼靶等提示病理细针穿刺粗针穿刺或活检等三选择治疗方案腺癌患者手术保乳手术有保乳意愿适宜行保乳手术的乳腺癌患者手术不适合上述术式的乳

13、腺癌患者如单纯切除局部扩大切除术等四临床路径标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码当患者同时具有其他疾病日必需的检查项目血常规尿常规大便常规肝肾功能电解质血糖输血九项凝血四项胸片心电图超声心动乳腺彩超钼靶摄片等根据患者情况可选择肺功能超声心动图胸部痰血培养等七选择用药预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导日期 住院第 4-6 天（术后第 1 日）住院第 5-9 天（术后第 2-3 日）至住院第 20 天（术后第 4-14 日）诊 疗 工 作 上级医师查房，注意病情变 化 住院医师完成常规病历书写 注意引流量 上级医师查房 住院医师完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔除

14、引流管 上级医师查房，进行手术及 伤口评估，确定有无手术并 发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、并案首页、出院证明书等，向患者交代 出院后的注意事项，如：返 院复诊的时间、地点，发生 紧急情况时的处理等 医 嘱 长期医嘱：普食 临时医嘱：止吐（必要时）止痛（必要时）静脉输液（必要时）长期医嘱：停引流计量 停尿管接袋计量 临时医嘱：换药 出院医嘱：出院带药：护 理 工 作 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后疼痛护理 指导术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后生活护理 术后心理护理 术后指导（功能锻炼等）指导患者术后康复 出院指导 协助办理出院手续 病情 变异 记录

15、无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 无 有，原因：1 2 护士 签名 医师 签名 切除术二诊断依据根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社年月第版体检有明确体征肿块边界不清与皮肤粘连桔皮样症血性乳头溢液等辅助检查彩超和钼靶等提示病理细针穿刺粗针穿刺或活检等三选择治疗方案腺癌患者手术保乳手术有保乳意愿适宜行保乳手术的乳腺癌患者手术不适合上述术式的乳腺癌患者如单纯切除局部扩大切除术等四临床路径标准住院日为天五进入路径标准第一诊断必须符合乳腺癌疾病编码当患者同时具有其他疾病日必需的检查项目血常规尿常规大便常规肝肾功能电解质血糖输血九项凝血四项胸片心电图超声心动乳腺彩超钼靶摄片等根据患者情况可选择肺功能超声心动图胸部痰血培养等七选择用药预防性抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导