类固醇性糖尿病医学心理学内科学_医学心理学-基础医学.pdf

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1、类固醇性糖尿病 类固醇性糖尿病为一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征，系由于内源性肾上腺皮质类固醇 分泌增多，或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。随着糖皮质激素在多种疾病 中的广泛应用和人们对糖尿病认识的进一步加深，类固醇性糖尿病也越来越受关注。糖皮质激素导致糖代谢异常的机制 糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素，因此，其对糖代谢的干扰作用主要缘于它对 胰岛素降糖效应的拮抗。具体而言，过量糖皮质激素导致糖耐量异常的主要机制有：（1）促进肝脏中的糖原异生。一方而糖皮质激素促进氨基酸、脂肪酸和甘油三酯的释放，使得 糖异生的底物增多，匍萄糖利用受到抑制：另一方面，糖皮质激素能增强糖异生过程的限 速酶

2、一一烯醇化酶的表达，加速糖异生。（2）抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。研究 显示，过多的糖皮质激素不仅仅抑制胰岛素与其受体的结合，更会抑制葡萄糖转运子4向 细胞膜的移位与锚着，从而降低了外周组织对糖的摄取和利用。体外细胞培养结果提示，地塞米松明显抑制内脏脂肪细胞的根底以及胰岛素刺激下简萄糖的利用，同时胰岛素信号 传导途径中的重要物质，如胰岛素受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低。（3）糖皮质 激素的异常升髙增强了生长激素、肾上腺素、胰髙糖素等其它升糖激素的作用。（4）糖皮 质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外，近年来的研究更进一步提醒了其对胰岛功能还很 可能有损害作用。大疑的糖皮质激素可以抑制

3、匍萄糖刺激后的胰岛素的释放。类固醇糖尿病的流行病学特征 类固醇性糖尿病的发病率因其原因不同而有差异-Cushing综合征患者中约60%90%可出现糖耐星减退，到达类固醇糖尿病的约占Cushing综合征人群的30%40%。但关于 运用糖皮质激素人群的类固醇糖尿病发病率问题，目前尚缺乏较大规模的调查研究，一些小 样本病例的统讣结果有所差异，数据约在8.8%40%左右。这一差异可能和所观察的病人 数目少，原发病病种不同等多种因素有关。等汇总的器官移植后运用糖皮质激素治疗的病人的资料显示，原本没有糖耐量异常者,服用糖皮质激素几年后约10%20%的患者发生糖尿病。综合现有资料，目前认为，运用 糖皮质激素

4、治疗者糖尿病的发生率主要与以下因素有关：1、年龄：年龄是公认的影响因素。年长者，特别是40岁以上的患者在运用了糖皮质 激素后，更容易出现糖耐呈异常与糖尿病。这可能是因为随着年纪的增长，胰岛功 能进展性衰退，胰岛素抵抗更加明显，在此根底上加用糖皮质激素就很容易促使糖 代谢紊乱的发生，甚至诱发糖尿病。2、性别：有关性别对类固醇性糖尿病发病率的影响，各家观点不一。有的认为男女之间没 有差异，但一些资料那么显示男性发病率较髙。3、糖尿病家族史：有糖尿病家族史的人群患类固醇性糖尿病的几率显着高于家族史阴 性者。遗传易感性使有糖尿病阳性家族史的人更易产生糖耐量异常和胰岛功能衰退。而且,运用糖皮质激素前，根

5、底血糖水平偏高者也更容易发病。4、月巴胖：肥胖人群在糖皮质激素增髙时比同年龄同种族的非肥胖人群更容易出现糖耐 量异常。5、糖皮质激素的剂量、疗程和制剂种类：一般认为，糖皮质激素剂量越大、疗程越长 那么发病几率越高。糖皮质激素的日剂量是首当英冲的影响因素。如果把所运用的激素都换 算成为一样效能的强的松的话，尽管也有每日运用20陀强的松就发病的报道，但总体而言,每日剂虽50mg以上时，类固醇性糖尿病就比拟常见；每日剂量多于20mg与小于20mg者相 比，前者发生糖尿病较多；总剂量髙于5000mg者是小于lOOOmg者的3倍：每日的氢化可的 松用量每增加40mg,那么发生糖尿病的危险性增加1.8倍。

6、类固醇性糖尿病患者发病前的 用药时间也千差万别，从数日到数年不等，但总体而言用药时间久者更容易患病。不同制剂 对葡萄糖代谢的影响也不完全一样。在合成的类固醇制剂中，强的松和强的松龙对糖代谢的 影响比氢化可的松强4倍。去炎松在大鼠中减少糖原沉积的作用比氢化可的松强1040倍。6、原发疾病的种类：临床上需要运用糖皮质激素进展治疗的病种很多，不同疾病患者 发生类固醇性糖尿病的倾向不同，但这一影响因素的作用比拟微弱。血液病如再生障碍性鱼 胞、白血病、网状内皮细胞增生症以及肝病、溶血性莹疸等患者运用糖皮质激素后容易发生 糖尿病，特别是肝病患者，小剂量通常即可诱发糖尿病，这可能与肝病患者肝脏内糖代谢受 损

7、有关。相外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病随着糖皮质激素在多种疾病中的广泛应用和人们对糖尿病认识的进一步加深类固醇性糖尿病也越来越受关注糖皮质激素导致糖代谢异常的机制糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素因此有促进肝脏中的糖原异生一方而糖皮质激素促进氨基酸脂肪酸和甘油三酯的释放使糖异生的底物增多匍萄糖利用受到抑制另一方面糖皮质激素能增强糖异生过程的限速酶一一烯醇化酶的表达加速糖异生抑制外周组织对葡萄糖的摄取着从而降低了外周组织对糖的摄取和利用体外细胞培养结果提示地塞米松明显抑制内脏脂肪细胞的根底以及胰岛素刺激下简萄糖的利用同时胰岛素信号传导途径中的重要物质如胰岛素受体底物蛋白激酶等表达也相应

8、降低糖皮质激素对而言，肉瘤、结肖病、血管病和溃疡性结肠炎患者那么不易发生类固醇性糖尿 病。类固醇糖尿病的临床表现 依据糖尿病病程的长短和病情的轻重，患者临床表现各异。典型的患者可有“三多一 少以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似。但是，多数学者认为类固醇性糖尿病具有自 身的一些临床特点：（1）起病较快，既往无糖尿病史的人群在糖皮质激素治疗后平均23 周内可出现糖耐虽异常。（2）病情相对较轻，很多患者并没有明显病症，或病症不典型，而是经血糖筛查才得以发现，并发酮症酸中毒的比例低：（3）肾脏排糖阈值降低，血糖值 和尿糖值不成比例：（4）对胰岛素治疗反响不一，局部患者有拮抗现象，需要较大剂量的 胰岛

9、素方可有效控制血糖：（5停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，但也有局 部患者无法恢复正常，这往往提示病情不可逆转。类固醇糖尿病的诊断 本病诊断并不困难。既往无糖尿病史，在运用糖皮质激素治疗过程中出现血糖升髙，同 时到达糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病。值得注意的是，不同的剂型、不同的给药 时间和间隔使得药物在体内的峰浓度岀现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用岀现的时间 也不同，例如许多患者以下午至睡前血糖升髙为主。因此，为防止漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进展多点血糖的检测。有些患者原先没有明确的糖尿病病史，在使用糖皮质激 素过程中出现典型临床表现或血液检查时才发现血糖升高，对这

10、类患者，糖尿病类型确实认 就比拟困难。可参考患者家族史，同时依拯其它代邀盛征组分加已判断。有些2型糖尿病 恵者或者糖耐量异常的个体，在使用糖皮质激素后诱发糖代谢的进一步紊乱，这类患者停用 激素后血糖往往无法恢复正常，这对类固醇性糖尿病的鉴别诊断具有一泄参考价值。类固醇糖尿病的治疗与管理 1、严格掌握适应症，加强血糖监测：首先，选择糖皮质激素治疗时要充分考虑患者的 风外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病随着糖皮质激素在多种疾病中的广泛应用和人们对糖尿病认识的进一步加深类固醇性糖尿病也越来越受关注糖皮质激素导致糖代谢异常的机制糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素因此有促进肝脏中的糖原异生一方而糖

11、皮质激素促进氨基酸脂肪酸和甘油三酯的释放使糖异生的底物增多匍萄糖利用受到抑制另一方面糖皮质激素能增强糖异生过程的限速酶一一烯醇化酶的表达加速糖异生抑制外周组织对葡萄糖的摄取着从而降低了外周组织对糖的摄取和利用体外细胞培养结果提示地塞米松明显抑制内脏脂肪细胞的根底以及胰岛素刺激下简萄糖的利用同时胰岛素信号传导途径中的重要物质如胰岛素受体底物蛋白激酶等表达也相应降低糖皮质激素险/利益比值，严格掌握适应症和禁忌症，合理选择激素的种类和给药方式。对于老年、肥胖、有糖尿病家族史等高危人群，在治疗后需要加强血糖监测。类固醇性糖尿病的监测十分重要。在应用皮质激素前，首先应详尽了解想者既往糖尿病 史、家族史，

12、并检测空腹和餐后血糖，必要时行葡萄糖耐童试验。应用激素治疗后应该定期 监测血糖，特别是40岁以上、有糖尿病家族史、根底血糖水平较高以及激素用量较大者更 需要密切关注。另外，特别值得注意的是，根据美国糖尿病协会制订的指南，那些曾有过糖 皮质激素诱导的髙血糖而在停用激素后血糖恢复正常的患者是糖尿病的高危人群，需要每年 承受一次血糖筛查9。2、非药物干预治疗:一旦类固醇性糖尿病的诊断明确，首先应该根据原发病的需要，考 虑皮质激素能否停用或者减量。因为已有大量的资料显示，随着糖皮质激素的减量或停药，患者的胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失：而当原发疾病需要足够量的激素 进展治疗时，那么应该在

13、适当的时机合理地综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有 效控制血糖、缓解病症、预防并发症。与1型、2型糖尿病一样，饮食和运动仍旧是类固醇性糖尿病降糖治疗的基石，应该合 理地运用于所有患者，但要注意评价患者的原发疾病是否能够承受运动疗法。关于开场药物 降糖治疗的指标，非内分泌科医生和内分泌科医生的观点并不一致。美国的一项调査显示,当空腹血糖不超过11.lmmol/L时，多数非内分泌科医生都不采取积极的措施控制血糖。而 内分泌科医生还是认为积极地控制血糖还是十分必要的。不过，为了给胰岛一个适应期，以使義分泌足够量的胰岛素，有学者认为，对于血糖轻度升髙的患者，应该在血糖升高后观 察2周再决泄是否

14、进展药物干预，其间可配合合理的饮食和运动疗法。3、药物干预治疗:单纯饮食合并运动治疗效果不理想，血糖常超过10mmol/L时，应考虑开 场药物干预。一般而言，目前所有类型的口服降糖药都可以用于类固醇性糖尿病患者。当血 糖水平不太高，也没有禁忌症时可以单用或者联合使用磺腺类、双呱类、阿卡波糖、格列奈 类以及噬哇烷二酮类降糖药，如何选择需要综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及 合并症等外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病随着糖皮质激素在多种疾病中的广泛应用和人们对糖尿病认识的进一步加深类固醇性糖尿病也越来越受关注糖皮质激素导致糖代谢异常的机制糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素因此有促进肝

15、脏中的糖原异生一方而糖皮质激素促进氨基酸脂肪酸和甘油三酯的释放使糖异生的底物增多匍萄糖利用受到抑制另一方面糖皮质激素能增强糖异生过程的限速酶一一烯醇化酶的表达加速糖异生抑制外周组织对葡萄糖的摄取着从而降低了外周组织对糖的摄取和利用体外细胞培养结果提示地塞米松明显抑制内脏脂肪细胞的根底以及胰岛素刺激下简萄糖的利用同时胰岛素信号传导途径中的重要物质如胰岛素受体底物蛋白激酶等表达也相应降低糖皮质激素多重因素。例如二甲双呱需要防止用于有增加乳酸生成倾向的疾病如鎚处塑蝕 综合征等。噬哇烷二酮类药物作为胰岛素增敏剂，针对类固醇糖尿病的主要发病机制，能够 显着改善胰岛素抵抗，但其发挥作用比拟慢，因此，那些只

16、短期运用糖皮质激素的患者不需 要选用此药物，而对于长期糖皮质激素治疗者不失为不错的选择。胰岛素仍旧是血糖较髙、急需平稳控制血糖、不适合用口服降糖药以及重症患者的首选 治疗方式。临床医师可以根据想者不同时点的血糖水平灵活将不同制剂的胰岛素或胰岛素类 似物配合使用，具体方案与常见2型糖尿病治疗根本一样。对于需要静脉使用激素的患者,比方血液病化疗时，髙血糖常常会随着激素的减量而改善，因此，需要注意及时监测血糖并 及时调整治疗，预防低血糖发生。4、血糖控制目标：如果忠者长期需要皮质激素治疗，那么血糖控制目标应等同于普通 糖尿病患者。同时应予以糖尿病的全方位管理，如加强教育与自我血糖监测，重视血压、血

17、脂达标等。短期使用时，目标可适当放宽。口服药物的升糖作用一般只持续到停用后48小 时，肌肉或者关右内注射时，作用会持续310天。为了防止高I血糖引起一些急性并发症，在糖皮质激素具有升糖作用期间，应该综合运用多种手段，力争让血糖控制在ll.lmmol/L 以下。总结 糖皮质激素因其多种生物学作用被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗。但是，这 把双刃剑 在发挥治疗作用的同时，也不可防止的引起一些副作用，血糖异常便是其中常 见的情况之一。类固醇性糖尿病虽然不如1、2型糖尿病多见，但仍应引起各学科，特别是 非内分泌科医师的关注。了解其发病规律、临床特性及治疗策略对于在临床上合理、平安运 用皮质激素，

18、防止或者有效控制髙血糖具有重要意义。外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病随着糖皮质激素在多种疾病中的广泛应用和人们对糖尿病认识的进一步加深类固醇性糖尿病也越来越受关注糖皮质激素导致糖代谢异常的机制糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素因此有促进肝脏中的糖原异生一方而糖皮质激素促进氨基酸脂肪酸和甘油三酯的释放使糖异生的底物增多匍萄糖利用受到抑制另一方面糖皮质激素能增强糖异生过程的限速酶一一烯醇化酶的表达加速糖异生抑制外周组织对葡萄糖的摄取着从而降低了外周组织对糖的摄取和利用体外细胞培养结果提示地塞米松明显抑制内脏脂肪细胞的根底以及胰岛素刺激下简萄糖的利用同时胰岛素信号传导途径中的重要物质如胰岛素受体底物蛋白激酶等表达也相应降低糖皮质激素