急性单纯性阑尾炎临床路径版医学心理学临床医学_医学心理学-临床医学.pdf

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1、急性单纯性阑尾炎临 床路径2009版急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3:47.09）（-）诊断依据。根据临床诊疗指南一外科学分册（中华医学会编著.人民卫生出版社）1病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4辅肋检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有 右下腹包块者行腹部超声检

2、查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南一外科学分册（中华医学会编著.第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社病史转移性右下腹痛女性包括月经史婚育史体格检查体温脉搏心肺查体腹部查体直肠指诊腰大肌试验结肠充气试验等有右下腹包块者行腹部超声检查有无阑尾周围炎或脓肿形成鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时请泌尿外科会诊疑似妇科疾病时请妇科会诊三治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社诊断明确者应充分告知风险予加

3、强抗炎保守治疗对于有明确手术禁忌证者予抗炎保守治疗四标准住院曰为天五进入路径标准第一诊断符合急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊处理检查和人民卫生出版社）1.诊断明确者.建议手术治疗；2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病 情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者.予抗炎保守治疗。（四）标准住院曰为W7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD10:K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3如患有其他疾病，但在住院期间

4、无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进 入路径。（六）术前准备（术前评估）1天，所必须的检查项目。1血常规、尿常规；2凝血功能、肝肾功能；3感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心电图；5其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检 查、妇科检查等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社病史转移性右下腹痛女性包括月经史婚育史体格检查体温脉搏心肺查体腹部查体直肠指诊腰大肌试验结肠充气试验等有右下腹包块者行腹部超声检查有无阑尾周围炎或脓

5、肿形成鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时请泌尿外科会诊疑似妇科疾病时请妇科会诊三治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社诊断明确者应充分告知风险予加强抗炎保守治疗对于有明确手术禁忌证者予抗炎保守治疗四标准住院曰为天五进入路径标准第一诊断符合急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊处理检查和1按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药；2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3.如手术时间超过4小时，加用1次；4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。（A）手术曰为住院当天。1.麻

6、醉方式：连续硬膜外麻醉或联合麻醉：，2.手术方式：顺行或逆行切除阑尾。3.病理：术后标本送病理检查。4.实验室检查：术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查 n（九）术后住院恢复W7天。1.术后回病房平卧6小时，继续补液抗炎治疗；2.术后6小时可下床活动，肠功能恢复后即可进流食；3.术后2-3天切口换药。如发现切口感染，及时进行局部处理；4.术后复查血常规。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1患者一般情况良好，恢复正常饮食；2体温正常，腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常；3切口愈合良好（可在门诊拆线）。（+-）有无变异及原因分析。1.对于阑尾周围脓肿形成者.先予抗

7、炎治疗；如病情不能控制，行脓肿引流手术，或行超声引导 下脓肿穿刺置管引流术；必要时行II期阑尾切除术，术前准备同前。第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社病史转移性右下腹痛女性包括月经史婚育史体格检查体温脉搏心肺查体腹部查体直肠指诊腰大肌试验结肠充气试验等有右下腹包块者行腹部超声检查有无阑尾周围炎或脓肿形成鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时请泌尿外科会诊疑似妇科疾病时请妇科会诊三治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社诊断明确者应充分告知风险予加强抗炎保守治疗对于有明确手术禁忌证者予抗炎保守治疗四标准住院曰

8、为天五进入路径标准第一诊断符合急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊处理检查和2.手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症，导致围手术期住院时间延长与费 用増加。3住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。二、急性单纯性阑尾炎临床路径表单 第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社病史转移性右下腹痛女性包括月经史婚育史体格检查体温脉搏心肺查体腹部查体直肠指诊腰大肌试验结肠充气试验等有右下腹包块者行腹部超声检查有无阑尾周围炎或脓肿形成鉴别诊断疑似右侧输

9、尿管结石时请泌尿外科会诊疑似妇科疾病时请妇科会诊三治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社诊断明确者应充分告知风险予加强抗炎保守治疗对于有明确手术禁忌证者予抗炎保守治疗四标准住院曰为天五进入路径标准第一诊断符合急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊处理检查和适用对象：第一诊断为 急性单纯性阑尾炎（ICD10:K35.1/K35.9）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住 阮亏 住院曰期：年 月 曰 出院日期：年 月 曰 标准 住院曰：W7天 时 间 住院第1天（急诊手 术）住院第

10、2天（术后第1 天）住院第3天（术后第2 天）主 要 诊 疗 工 作 1.询问病史，体格检杳 2.书写病历 3.上级医师、术者查房 4.制定治疗方案.完善相关检杳和术前准 备 6.交代病情、签署手术知 情同意书 7.通知手术室，急诊手术 1.上级医师查房 2.汇总辅助检杳结果 3.完成术后第1天病程记 录 4-观察肠功能恢复情况 1.观察切口情况 2.切口换药 3.完成术后第2天病程 记录 重 点 医 嘱 长期医嘱:1.I级护理 临时医嘱：1.术前禁食水 2.急查血、尿常规（如门 诊未查）3.急查凝血功能 4-肝肾功能 5.感染性疾病筛查 6.心电图 7.胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片 长

11、期医嘱:1.II级护理 2.术后半流食 长期医嘱:1.1【级护理 2.术后半流食 临时医嘱:1.根据患者情况决定检 查项目 主 要 1.入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 2.术前准备 1-观察患者病情变化 2.嘱患者下床活动以利于 1.观察患者一般状况，切口情况 2 患者下床活动有利于 第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社病史转移性右下腹痛女性包括月经史婚育史体格检查体温脉搏心肺查体腹部查体直肠指诊腰大肌试验结肠充气试验等有右下腹包块者行腹部超声检查有无阑尾周围炎或脓肿形成鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时请泌尿外科会诊疑似妇

12、科疾病时请妇科会诊三治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社诊断明确者应充分告知风险予加强抗炎保守治疗对于有明确手术禁忌证者予抗炎保守治疗四标准住院曰为天五进入路径标准第一诊断符合急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊处理检查和护 理 工 作 3.术前宣教 肠功能恢复 肠功能恢复，观察患 者是否排气 3.饮食指导 病 变 异 记 录 无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护 士 签 名 白班 小夜 班 大 夜班 白班 小夜 班 大夜 班 白班 小夜 班 大 夜班 医 师 签 名 时 间 住院第4天（

13、术后第3 天）住院第5天（术后第4 天）住院第6-7天（术后第5-6天）主 要 诊 疗 工 作 1.上级医师查房 2.复查血常规及相关生化 指标 3.完成术后第3天病程记 录 4.观察患者切口有无血 肿,渗血 5.进食情况及一般生命体 征 1.观察切口情况，有无感 染 2.检杳及分析化验结果 1.检杳切口愈合情况与换 药 2.确定患者出院时间 3.向患者交代出院注意事 项、复查曰期和拆线曰 期 4.开具出院诊断书 5.完成出院记录 6.通知出院处 重 点 医 嘱 长期医嘱:1.II级护理 2.半流食 临时医嘱:1.复查血常规及相关指标 长期医嘱:1.II【级护理 2.普食 临时医嘱:1.通知出

14、院 第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社病史转移性右下腹痛女性包括月经史婚育史体格检查体温脉搏心肺查体腹部查体直肠指诊腰大肌试验结肠充气试验等有右下腹包块者行腹部超声检查有无阑尾周围炎或脓肿形成鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时请泌尿外科会诊疑似妇科疾病时请妇科会诊三治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社诊断明确者应充分告知风险予加强抗炎保守治疗对于有明确手术禁忌证者予抗炎保守治疗四标准住院曰为天五进入路径标准第一诊断符合急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊

15、处理检查和主 1.观察患者一般状况及切 1.观察患者一般状况及切 1.协助患者办理出院手续 第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社病史转移性右下腹痛女性包括月经史婚育史体格检查体温脉搏心肺查体腹部查体直肠指诊腰大肌试验结肠充气试验等有右下腹包块者行腹部超声检查有无阑尾周围炎或脓肿形成鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时请泌尿外科会诊疑似妇科疾病时请妇科会诊三治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社诊断明确者应充分告知风险予加强抗炎保守治疗对于有明确手术禁忌证者予抗炎保守治疗四标准住院曰为天五进入路径标准第一诊

16、断符合急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊处理检查和要护 理工 作 口情况 2.鼓励患者下床活动，促 进肠 功能恢复 口情况 2.鼓励患者下床活动，促 进肠 功能恢复 2.出院指导 病 情 变 异 记 录 无有.原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护 签 名 白班 小夜 班 大夜 班 白班 小夜 班 大夜 班 白班 小夜 班 大 夜班 医 师 签 名 第一诊断为急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术诊断依据根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社病史转移性右下腹痛女性包括月经史婚育史体格检查体温脉搏心肺查体腹部查体直肠指诊腰大肌试验结肠充气试验等有右下腹包块者行腹部超声检查有无阑尾周围炎或脓肿形成鉴别诊断疑似右侧输尿管结石时请泌尿外科会诊疑似妇科疾病时请妇科会诊三治疗方案的选择根据临床诊疗指南一外科学分册中华医学会编著人民卫生出版社诊断明确者应充分告知风险予加强抗炎保守治疗对于有明确手术禁忌证者予抗炎保守治疗四标准住院曰为天五进入路径标准第一诊断符合急性单纯性阑尾炎疾病编码有手术适应证无手术禁忌证如患有其他疾病但在住院期间无需特殊处理检查和