漫谈由第三人履行的合同人力资源劳动合同_人力资源-劳动合同.pdf

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1、关键词由第三人履行的合同担保义务第三人内容提要由第三人 履行的合同以担保第三人的履行为合同标的,合同的当事人是债权人 和债务人,而非第三人。债务人负担的是担保义务,第三人没有履行或履行不符合约定,即属债务人担保义务的违反,发生违约责任。其违约责任原则上为损害赔偿责任,所赔偿者为债权人的履行利 益；个别场合也可以是代为实际履行责任。一、序说合同法第 65 条规定当事人约定由第三人向债权人 履行债务的,第三人不履行债务或者履行债务不符合约定,债务人应 当向债权人承担违约责任。这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定,在司法实务 当中已有应用。惟对于其法理构成,我国学说讨论不多,有待改进。本文先

2、从一则真实案例入手,展示相关问题,并作初步的学理探 讨。原告是一国际物流公司；被告 2 是货运代理公司,被告 1 是其分 公司。1 委托由黄埔港运输 4 个货柜至墨西哥曼沙尼略港,运费到付,每 柜 2,668 美元。接受委托后向公司订舱,委托其运输上述货物。货物运抵目的港后,无人提货,运费无法收回。其间,1 曾向出具保函,保证对的上述运费损失承担付款责任。因无法收回上述运费,多次催付运费。据此,起诉两被告连带支付运费 10,672 美元及其利息,并连带承 担本案诉讼费用等。1 辩称指出,涉案运费是到付,承运人在无人提货的情况下,应当 先行使留置权,然后才能向托运人索赔,没有先行使留置权,故不能

3、向 1 索赔。法院认定本案是一宗涉外的海上货物运输合同纠纷,争议焦点之 一是可否直接向 1 索取运费的问题。1 在揭示本案的处理结果之前,宜先解明何谓由第三人履行的 合同。二、由第三人履行的合同的含义由第三人履行的合同,2 或称担 保第三人履行的合同,是指以担保第三人的履行为合同标的的合同。该合同属于广义的担保行为之一种,其目的在于确保他人的履行,通过这样一份独立的协议,债务人负担的义务是,在第三人没有按债 务人与债权人合意的方式行为时,则由债务人负赔偿责任 3。就前述案例所涉海上货物运输合同而言,托运人 1 和承运人是该 合同的当事人,运费是由收货人在收取货物时支付,因而,该货物运输 合同便

4、成了一种由第三人履行的合同。由第三人履行的合同作为一种担保第三人履行的合同,经常发生,只不过它们并非易于辨别罢了 2177。当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其

5、间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉例如与约定,由负责使为篆刻印章两枚。此时为债权人,亦称受约人或受益人,；为债务人,亦称诺约人或 约束人,为第三人。另外,可以举出以下例子 1 债权人安排欠缺支付能力的债务人向 第三人提起损害赔偿诉讼并允诺,如果败诉则由该债权人负担诉讼费 用。2一位富有的母亲,对其儿子的监护人确言,她的不动产不会转让 并允诺他,将补偿他在将来可能的别人对其儿子提起的损害赔偿形式 责任诉讼中遭受的损害。3 一位保证人,其主债务人居住在外国,向债权人允诺,将来债务 人转账时不会发生转账管

6、制无法转账的事。4融资租赁场合供应商要出租人确保承租人马上支付价款。4 由第三人履行的合同,仅以约定由第三人履行为其特点,此外 则与普通合同无异,并非与买卖、赠与等相对立的特殊合同,并非是一 种独立的合同类型,毋宁说它是一种变异,它可以对所有典型合同以 及非典型合同加以约定。以本文开头所举货物运输合同为例,自该合同使第三人有货物收 取权的角度看,该合同无疑是一种向第三人履行的合同；然自该合同 约定运费到付的角度观察,它自然又是一种由第三人履行的合同。当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿

7、责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉在理论分析上,由第三人履行的合同虽得解释成为一个基本行为 比如货物运输合同与一个由第三人履行约款约定货到后由收货人付 款的结合,有的学者甚至

8、将后者看成是依附于前者的从行为并以后者 为由第三人履行的合同 5,但实际上二者已辄合为一个合同,基本行 为无效或者被撤销,由第三人履行之约款自然亦丧失所依附的基础,因而如无特别事由,通常可以将基础行为与该特别约款作为一个集合 体,而称为由第三人履行的合同。三、由第三人履行的合同的要件 1 合同在债权人与债务人之间签 订。债权人与债务人是合同当事人,第三人并非合同当事人,他亦不 因为该合同而变成债务人。该合同仅在债务人与债权人之间发生法律效力,因而,第三人是 否有行为能力、他是否因另一法律关系而对债务人或债权人负担了被 担保的履行,这对于由第三人履行的合同的生效而言是无关紧要的 6。依据该合同,

9、债务人向债权人约定,由某第三人向债权人作出合 同具体要求的履行。债务人是以自己的名义、依自己的计算并以自己的风险缔结该合 同。该合同所发生的债务是由债务人负担,而非由第三人负担。因而,债务人并非以第三人的代理人身份缔结合同,第三当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关

10、问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉人不履 行债务或者履行债务不符合约定,故应由债务人承担违约责任。2合同的目的是要确保他人的履行。债务人所允诺者并非自己的履行,而是第三人的确定的或者可得 确定的行为。担保义务的标的乃是一项结果,而该结果却非取决于债务人,而 是外在于他的一项履行。该合同的规范目的不在于令第三人负有履行的义务或者作出履 行的授权 7。第三人的行为作为一种履行是否具有金钱价值、是否需要

11、债权人 受领,均非所问。就海上货物运输合同而言,托运人应当按照约定向承运人支付运 费海商法第 69条第 1 款,由该合同发生托运人支付运费的义务 是其主给付义务。但是,托运人与承运人可以约定运费由收货人支付,只要此项约 定在运输单证中载明海商法第 69 条第 2 款。于此场合,合同当事人的特别约定便发生了一项特别的效力托运 人在以自己的名义、依自己的计算并以自己的风险负担一项担保义务 而非支付运费的主给付义务,担保将来收货人支付运费。这时,托运人的主给付义务便不再是支付运费,而是担保收货人 支付运费。当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人

12、担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉3 债务人的债务是独立的主债务,而非像保证人的债务那样具有 附从性 8。从合同法第 65

13、条的规定看,并未规定由第三人履行的合同是 与另外一个合同人们惯称的主合同,一起缔结的。9 4 由第三人履行的合同是双方法律行为,但通常仅一方负有义 务,亦即仅债务人负有义务。仅在债权人对债务人作出了风险补偿场合,始成立双务合同。另外,该合同通常是不要式的 17。就运费到付的海上货物运输合同而言,该合同属于双务合同,承 运人运输货物与托运人负担担保义务之间构成给付与对待给付关系 承运人运输货物的债务本身构成了对于托运人担保义务的风险补偿。四、由第三人履行的合同的效力一对于第三人的效力第三人不因 由第三人履行的合同而负担债务。这一立场早在罗马法中便已被无论何人不得为他人为约定的法 谚所阐明。10

14、即使第三人确实负有向债权人直接履行的义务,该义务的发 生也只能是基于另外的合同向第三人履行的合同,而并非基于由第三 人履行的合同。由第三人履行的合同本身并没有突破合同的相对性原则。由于它只在合同当事人之间有其效力,第三人并非合同当事人,故不能因之而直接负担义务。当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改

15、进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉因而,与之间只能约定由使第三人向履行,而不能约定直接由负 担履行的义务。在合同法第 65 条当事人约定由第三人向债权人履行债务的 表述中,出现债务二字,如果严格依字面意思,就会得出一种令人费解 的解释一方面认为合同当事人为第三人约定了合同义务,由第三人向 合同债权人履行该合同义务；另一方面,该约定不约束该第三人。11 这种为第三人

16、约定、由第三人履行但却不约束该第三人的债 务或者合同义务,究其实质,并非真正的债务,因为它对于该第三人没 有丝毫的拘束力。如果我们将目光转向比较法,便可以发现法国民法典第 1120 条 规定当事人得接受使第三人为一定行为的约束；如第三人拒绝为该行 为时,约定使第三人为一定行为之人,应负赔偿责任。瑞士债务法第 111 条规定对他方约定由第三人给付者,于不为给 付时,有赔偿因此所生损害赔偿之义务。它们的规定中均未出现债务字样。第三人如果真的负有什么债务的话,那也只能是依债务人与该第 三人之间的合同或者其他法律关系所发生的债务,而不应当是此处的 由第三人履行的合同本身所发生的债务,哪怕后者真的能够发

17、生相同 内容的债务比如支付货物运输的运费,那也只是一种表象,实质上第 三人并非因该合同当事人的当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费

18、损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉约定而负担债务。由第三人履行的合同中所提到的第三人的履行行为作为或者不 作为,可能是法律上承认的债务比如基于债务人与第三人之间的合同 指向的行为,也可能不是法律上承认的债务而是道义上的债务比如基 于债务人与第三人之间的情谊关系指向的行为,也可能根本不基于任 何债务比如在前文提及的母亲与其儿子的监护人的约定中,儿子不招 惹损害赔偿诉讼。第三人既不因此项合同负给付义务,则其履行与否,纯属自由。二对债权人的效力第三人不因他人的约定而负义务,相应地,债 权人并不取得对于第三人的履行请求权。比如,某甲与某

19、乙约定,由某乙使当红歌星某丙为甲签名,于此场 合,丙并没有签名的义务,甲亦没有请求丙履行的权利。即使在运费到付的货物运输合同场合,承运人虽有留置权,可以 在收货人未支付运费时留置货物,却并不因货物运输合同而对收货人 享有运费支付请求权。因而,可以说由第三人履行的合同并不解决债权人是否对于第三 人享有直接的履行请求权问题。这种直接的履行请求权并非由第三人履行的合同的一项要件,而 且它的成立必须通过另外一份合同,也就是债务人与第三人之间缔结 的真正的向第三人履行的合同来完成,并非当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任

20、其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉基于该由第三人履行的合 同而产生。三对债务人的效力 1 担保义务。在由第三人履行的合同中,债务人所负担的主给付义务

21、是担保义 务,担保第三人的履行,如果第三人没有作出特定的行为或者其行为 未符合合同的约定,即属于债务人违反担保义务,相应地可以发生债 务人的违约责任。由第三人履行的合同中的基础行为,在通常情况下所产生的债务 人的义务,比如货物运输合同中托运人提交审验文件义务合同法 第 305 条、包装义务合同法第 306 条等从给付义务以及如实申报 义务合同法第 304条之类附随义务,仍然对于债务人发生,不生疑 问。惟在运费到付场合的主给付义务,亦即支付运费的义务,因债务 人担保义务的发生,二者是什么关系,尚存疑问。一种解释认为,债务人事实上承担了两项义务,即依原因关系承 担向债权人的给付义务,另因由第三人履

22、行的合同承担使第三人为给 付的义务 12。本文认为,此时的运费支付义务与托运人的担保义务,形二而实 一,托运人作为债务人,其主给付义务是一项而非两项。由第三人履行之约款,如不与特定的义务内容相结合,不过徒托 空名,并无实际意义。运费支付义务一旦与由第三人履行之约款相结合,在合同当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学

23、说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉当事人 之间便发生运费后付的效果,不管是由第三人收货人支付还是由债务 人托运人支付；而对于运费的后付,托运人在法律上负有担保义务。2 违约责任。如果第三人没有履行或者履行不符合约定,则不问其理由如何,便构成债务人担保义务的违反,发生债务人的担保责任,合同法第 65 条称之为违约责任。当然,合同法第 65 条并非强行

24、规定,当事人有特别约定的,比如仅当债务人有过错时始负违约责任,债务人已尽其力,纵第三人 不履行,依当事人间的特别约定,债务人亦可不负违约责任。债务人的违约责任,原则上为损害赔偿责任 13,所赔偿者为债 权人的履行利益 14。债务人的违约责任并非代为履行的责任此点与保证人的责任不 同,亦即债务人无为该合同本来给付的义务。但所约定的履行,非专属于第三人一身时,而实际上由债务人代 为履行,或较赔偿损害更能适合当事人双方的利益,此种情形,债务人 如欲代为履行时,债权人亦不得无故拒绝 15 对于本文开头提到的案件,法院认为由于中华人民共和当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履

25、行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉国海商 法没有对收货人不提货时承运人可否直接向托运人要求支付

26、到付运 费的问题作出特别规定,因此,应当适用中华人民共和国合同法 的 有关规定。根据中华人民共和国合同法第 65 条规定,在收货人不提货,不支付到付运费的情况下,有权要求托运人 1 支付到付的运费。由托运人支付运费,与其说是损害赔偿,不如说是代为实际履行。最后,在保证场合,保证人承担保证责任后,有权向债务人追偿 担保法第 31 条。但在由第三人履行的合同场合,债务人向债权人承担了违约责任 后,对于第三人是否有补偿请求权,完全取决于二者之间的具体关系,通常情况下不成立追偿关系。497 五、结论 1 由第三人履行的合同以担保第三人的履行为合 同标的,属于广义的担保行为之一种,其目的在于确保他人的履

27、行。通过这样一份独立的协议,债务人负担的义务是,在第三人没有 按债务人与债权人合意的方式行为时,由债务人负赔偿责任。2由第三人履行的合同,仅以约定由第三人履行为其特点,此外则 与普通合同无异,并非与买卖、赠与等相对立的特殊合同,并非是一种 独立的合同类型,毋宁说它是一种变异,它可当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国

28、学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉以对所有典型合同以及 非典型合同加以约定。3 由第三人履行的合同的当事人分别是债权人和债务人,第三人 并非合同当事人。债务人是以自己的名义、依自己的计算并以自己的风险缔结该合 同。该合同所发生的债务是由债务人负担,而非由第三人负担。合同的目的是要确保他人的履行。4由第三人履行的合同中所提到的第三人的履行行为作为或

29、者不 作为,可能是法律上承认的债务指向的行为,也可能不是法律上承认 的债务而是道义上的债务指向的行为,也可能根本不基于任何债务。5 基于由第三人履行的合同,债权人并不能够取得对于第三人的 履行请求权。6基于由第三人履行的合同,债务人负担的是担保义务,第三人没 有履行或者履行不符合约定,即属债务人担保义务的违反,发生违约 责任。其违约责任原则上为损害赔偿责任,所赔偿者为债权人的履行利 益；个别场合,亦得为代为实际履行责任。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗 当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履

30、行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病

31、中死亡率之首，在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP),亦可发 生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)。在 HAP 中以重症监护病房(intensive care unit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care-associated pneumonia,HCAP

32、更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即 广义上的肺间质）炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲,是住院 48 小时以内及住

33、院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括:新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和（或）湿性啰音。WBC 10 99 X 10/L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU 的肺炎。关于重症肺炎尚未有公 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30 次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会（ATS）2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气；入院 48h 内肺部病变扩大

34、50%;少尿（每日 177 卩 mol/L（2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30 次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：需要创伤性 机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频 率30 次/min;氧合指数（PaO2/FiO2）20 mg/dL）白细胞减少症（WBC 计数v 4X 109/L）血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL）体温降低（中心体温v 36 C）低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3 项次要标准

35、可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与 SCAP 相近。2005 年 ATS 和美国感染病学会（IDSA）制订了成人 HAP,VAP,HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围：在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者 30d 内有 感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为 HCAP 患者往往需要应用针对多重耐 药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入 HAP 和 VAF 的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不

36、全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症 CAP 患者，部分是 HCAP 患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP 最常见的病原体，占 30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾

37、功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球 当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回

38、上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链 球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于 39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为 30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症 CAP 的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP 中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例

39、有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡 率为 64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP 中较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP 重症 CAP 中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的 CAP 约占 1%5%,但 其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形

40、成。死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在 CAP 中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP 中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占 6%22%,嗜肺军团菌占 2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的 CAP,其临床表现相对 较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其 他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特 别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA 检测、PCR 血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团

41、菌肺 炎占重症 CAP 病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有 助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、

42、肺 叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与 ARDS 区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占 CAP 病例的 8%20%,老年人和 COPD 病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳 嗽、咳痰。COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部 X 线表现为支气管肺炎，约 1/4 呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺

43、脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP）PCP 仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但 PCP 仍是一种重要 的肺炎，特别是 HIV感染的病人。PCP 常常是诊断 AIDS 的依据。PCP 的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为 4 周，PCP 相对 进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP 的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4 淋巴 细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP 为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务

44、第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉1.病原学：诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和

45、培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经 皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB 经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次 1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培 养瓶中送检。24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的

46、葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝 病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器

47、中。痰量的 要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫 35ml,分支杆菌 510ml。标本要尽快送检，不得超过 2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮 10 个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后

48、立即采 取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养 阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点 是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂 片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。其他在军团菌

49、的流行地区或有近期 2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用 缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检 测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。当事人是债权人和债务人而非第三人债务人负担的是担保义务第三人没有履行或履行不符合约定即属债务人担保义务的违反发生违约责任其违约责任原则上为损害赔偿责任所赔偿者为债权人的履行利益个别场合也可以是代为实际履定债务人应当向债权人承担违约责任这是我国法律关于由第三人履行的合同的基本规定在司法实务当中已有应用惟对于其法理构成我国学说讨论不多有待改进本文先从一则真实案例入手展示相关问题并作初步的学理探讨原告是一国委托后向公司订舱委托其运输上述货物货物运抵目的港后无人提货运费无法收回其间曾向出具保函保证对的上述运费损失承担付款责任因无法收回上述运费多次催付运费据此起诉两被告连带支付运费美元及其利息并连带承担本案诉