糖尿病流行病学调查表医学心理学预防医学卫生学_高等教育-大学课件.pdf
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1、糖尿病流行病学调查表 1/3 糖尿病病人个案调查表 标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 姓名：1.2 性别 （1）男（2）女 口 1.3 出生日期：年 月 日 1.4 户籍 （1）常住（2）暂住（满一年）口 1.5 家庭住址：省 市 县 区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6 民族 （1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族 （8）维吾尔族（9）其他 口 1.7 婚姻状况 （1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶 口 1.8 文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲 口 2.身高：cm 3.体重：
2、kg 4.血压：mmHg 5.糖尿病类型 （1）1型（2）2型（3）其他类型 口 6.首次确诊时间：年 月 日 7.现在（或曾经）是否吸烟 （1）否（2）是 口 7.1 若吸烟，每天吸烟支数 （1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上 口 7.2 吸烟年限：年 7.3 是否戒烟 （1）否（2）是 口 7.4 戒烟年限：年 8.现在（曾经）是否饮酒 （1）否（2）是 口 8.1 若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年 8.2 是否戒酒 （1）否（2）是 口 8.3 戒酒年限：年 糖尿病流行病学调查表 2/3 9.请回忆过去5-10年的饮食情况 9.1 是否经常吃下列食物 （1）甜食（2）
3、咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味 口 9.2 经常所食油脂 （1）动物油（2）植物油（3）两者兼有 口 9.3 是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类 （7）蔬菜（8）水果（9）其他 10.是否患有下列疾病 （1）否（2）是 疾病 口 10.1 高血压，患病 年，服用药物 10.2 高脂血症，患病 年，服用药物 10.3 冠心病，患病 年，服用药物 10.4 脑梗死，患病 年，服用药物 10.5 其他疾病，患病 年，服用药物 11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水
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