乳腺炎病历模板医学心理学临床医学_医学心理学-临床医学.pdf

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1、姓 名：水水水*性 别：女 年 龄：25岁 民 族：汉族 住 址:*婚 姻：已婚 出生日期：1992-01 证件号码:*工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址：水水水*联系电话：-联系人：*关 系：配偶 入院日期:2017-10-14 病历完成日期：2017-10-23 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（一）入院记录 主诉：左侧乳房肿痛一周余 现病史：患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎对症处理病情稍有好转，未作特殊处理,病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前 肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志

2、清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史。无手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其 它不良嗜好。月经史：初潮年龄：13岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无 痛经史。婚育史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均体健，否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查 T 36.5 C P 80 次/分 R 20 次/分 BP 110/60minHg 发育正常，营养

3、中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黃 染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敬。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫纟比 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明 显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏 听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉

4、曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。专科检查 神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼痛。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无 扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。辅助检查 血常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*107L；心电图示：心 电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。初步诊断：乳腺炎（左侧）主治医师：2017-10-14 18:40 首次病程记录 患者乔继萍

5、，女，25岁，以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。患者于一周前因停 止哺乳后，左侧乳房岀现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎对症处理病情稍 有好转，未作特殊处理，病情时好时坏。未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊 治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮 食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。入院查体：T 36.5 C P 80 次/分R20次/分BP 110/60mmHgo发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黃染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黃染，双侧瞳

6、孔等大等圆，对光反射灵敬。族汉族婚姻已婚证件号码职业农民联系电话关系配偶病历完成日期可靠程度可靠入院记录主诉左侧乳房肿痛一周余现病史患者于一周前因停止哺乳后左侧乳房出现红肿疼痛无发热自行给予按摩热敷抗炎对症处理病情稍有好转未作特神志清精神尚可饮食一般睡眠欠佳易惊醒大小便正常体重无明显改变即往史平素体质一般否认肝炎结核传染病史否认高血压冠心病糖尿病等慢性病史无手术外伤史无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行个人史生于本地无长经史婚育史适龄结婚家人均体健家庭关系和睦家族史父母均体健否认家族遗传性及传染性疾病史体格检查次分次分发育正常营养中等神志清醒精神欠佳自动体位查体合作全身皮肤粘膜无黃染未触

7、及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形眼耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳 突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻 窦区无压痛。唇无苍白、紫纟出 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，屮状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致,听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干.湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型 及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四 肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病

8、理反射未引出。初步诊断：乳腺炎（左侧）。诊断 依据:1 根据主述及现病史；2血常规:RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。诊疗计划：患者入院后积极完 善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持 治疗。住院医师：2017-10-15 8：30 今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。双 肺呼吸音清,双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张。查体：T36.6 C,神志清，精神一般，睡眠欠佳，饮食差，

9、二便正常。余无不适，今日治疗继续按原方案执行。主治医师：2017-10-17 8:00 今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减轻。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T：36.LC,神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。睡眠及饮食尚可，二便正 常。余无不适，今日医嘱给予停用“局部封闭疗法 S 余治疗暂无更改。住院医师：2017-10-20 8:00 今日查房，患者自诉左侧乳房肿痛较前明显好转。无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T：36.4 C,神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音可。睡眠及饮食尚可，二便正 常。余无不适，今日治疗不变。住院医师：2017-10-23 9:00 今曰查

10、房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房肿痛消失。无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：T 368 C,神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，二便正常。心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性 罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适，患者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准 其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理。住院医师：出院记录 姓名:*入院日期：2017-10-14 性别：女 出院日期：2017-10-23 年龄：25岁 住院天数：9天 入院情况：患者乔继萍，女，25岁，于2016年1月16日以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院。患者于一周前因

11、停止哺乳后，左侧乳房岀现红肿，疼痛，无发热，自行给予按 摩，热敷抗炎对症处理病情稍有好转，未作特殊处理，病情时好时坏。未给重视，近日左乳 较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以 来，神志清，精神尚可，饮食一般，唾眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。血 常规：RBC:4.73*1012/L WBC:11.3*109/L Hb:142g/L PLT：265*109/L；心电图示：心电轴正 常；彩超示：乳腺炎性改族汉族婚姻已婚证件号码职业农民联系电话关系配偶病历完成日期可靠程度可靠入院记录主诉左侧乳房肿痛一周余现病史患者于一周前因停止哺乳后左侧乳房出

12、现红肿疼痛无发热自行给予按摩热敷抗炎对症处理病情稍有好转未作特神志清精神尚可饮食一般睡眠欠佳易惊醒大小便正常体重无明显改变即往史平素体质一般否认肝炎结核传染病史否认高血压冠心病糖尿病等慢性病史无手术外伤史无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行个人史生于本地无长经史婚育史适龄结婚家人均体健家庭关系和睦家族史父母均体健否认家族遗传性及传染性疾病史体格检查次分次分发育正常营养中等神志清醒精神欠佳自动体位查体合作全身皮肤粘膜无黃染未触及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形眼变。入院诊断：乳腺炎（左侧）诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒,活血化瘀；局部封闭以及对症支持

13、等综合治疗后，现患者病情得到有效控制，恢复顺利，患 者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予 办理。出院诊断：乳腺炎（左侧）出院医嘱：1 院外继续巩固治疗；2.忌食辛辣物品、宜清淡饮食；3.不适随诊。住院医师:族汉族婚姻已婚证件号码职业农民联系电话关系配偶病历完成日期可靠程度可靠入院记录主诉左侧乳房肿痛一周余现病史患者于一周前因停止哺乳后左侧乳房出现红肿疼痛无发热自行给予按摩热敷抗炎对症处理病情稍有好转未作特神志清精神尚可饮食一般睡眠欠佳易惊醒大小便正常体重无明显改变即往史平素体质一般否认肝炎结核传染病史否认高血压冠心病糖尿病等慢性病史无手术外伤史无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行个人史生于本地无长经史婚育史适龄结婚家人均体健家庭关系和睦家族史父母均体健否认家族遗传性及传染性疾病史体格检查次分次分发育正常营养中等神志清醒精神欠佳自动体位查体合作全身皮肤粘膜无黃染未触及肿大淋巴结头颅五官正常无畸形眼