八大特殊作业票证（2022版本）危险作业票 安全施工作业票.pdf

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1、动火安全作业证编 号:Q C-A Q-J L 0 0 1/B 0完工验收申请单位动火申请人动火作业级别动火方式及部位、设施动火时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止动火作业负责人应急人员动火人动火人工种及特种作业证件号动火分析时间年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时年 月 日 时分析点名称及位置分析数据分析人其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，氮气、蒸汽吹扫合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点

2、同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙焕瓶应直立放置，氧气瓶与乙烘瓶间距不小于5米，两者与动火点、明火或其他热源间距不小于10米，并不得在烈日下暴晒9现场配备灭火器（）台，铁 锹（）把，石棉布（）块10其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人动火措施初审人监护人申请单位意见：签字：年 月 日 时 分所在厂安全管理部门意见：签字：年 月 日 时 分所在厂厂长意见：签字：年 月 日 时 分公司安全处意见；签字：年 月 日 时 分公司生产副总意见：签字：年 月 日 时 分公司安全

3、总监意见：签字：年 月 日 时 分签字:年 月 日 时 分有限空间安全作业证编号：Q C-A Q-J L 0 0 2/B 0申请单位申请人有限空间所属单位有限空间名称作业内容有限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业单位负责人监护人应急救援人员作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入有限空间危险性进行分析2所有与有限空间相连通的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫合格4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或

4、佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧，进入设备前必须做到“先通风、再检测、后作业”，氧含量在19.5%-23.5%为合格，严禁通风、检测不合格作业，设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补氧，间断作业超过30分钟，重新进入前必须重新检测确认安全条件5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查有限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚有限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10作业

5、监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人申请单位意见：签字：年 月 日 时 分所在厂安全管理部门意见：签字：年 月 日 时 分所在厂厂长意见：签字：年 月 日 时 分公司安全处意见：签字：年 月 日 时 分公司生产副总意见：签字：年 月 日 时 分公司安全总监意见：签字：年 月 日 时 分完工验收 签字：年 月 日 时 分高处安全作业证编号：Q C-A Q-J L 0 0 3/B 0签字:申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业内容作业高度作业级别作业负责人监护人应急救援人员作业人作业人证

6、书编号危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人申请单位意见：

7、签字：年 月 日 时 分所在厂安全管理部门意见：签字：年 月 日 时 分所在厂厂长意见：签字：年 月 日 时 分公司安全处意见：签字：年 月 日 时 分公司生产副总意见：签字：年 月 日 时 分公司安全总监意见：签字：年 月 日 时 分完工验收年 月 日 时 分吊装安全作业证编号：Q C-A Q-J L 0 0 4/B 0吊装地点吊装工具名称证号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等于4 0 t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足4 0 3但形状复

8、杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报生产副总、安全总监批准2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5己在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥1 0将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准1 1吊装绳索、缆风绳

9、、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离1 2人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准1 3利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装1 4悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装1 5超负荷或重物质量不明，不准吊装1 6斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装1 7棱角重物没有衬垫措施，不准吊装1 8安全装置失灵，不准粕装1 9用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程2 0作业过程中应先用低高度、短行程试吊2 1作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员2 2作业完成后

10、现场杂物已清理2 3吊装作业人员持有法定的有效的证件2 4地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实2 5起吊物的质量（）t,经确认，在吊装机械的承重范围2 6在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施2 7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置2 8作业高度和转臂范围内，无架空线路2 9人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯3 0在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器3 1现场夜间有充足照明：3 6 V、2 4V、1 2 V防水型灯；3 6 V、2 4V、1 2 V防爆型灯3 2其他安全措施：编制

11、人：安全交底人接受交底人申请单位意见：签字：年 月 日 时 分所在厂安全管理部门意见：签字：年 月 日 时 分所在厂厂长意见：签字：年 月 日 时 分公司安全处意见：签字：年 月 日 时 分公司生产副总意见：签字：年 月 日 时分公司安全总监意见：签字：年 月 日 时 分完工验收 签字：年 月 日 时 分临时用电安全作业证编 号:Q C-A Q-J L 005/B 0完工验收申请单位申请人作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和

12、线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5 m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人申请单位意见：签字：年 月 日 时 分所在厂电气部门意见：签字：年 月 日 时 分安全管理部门意见：签字：年 月 日 时 分所在厂厂长意见：签字：年 月 日 时 分公司装备处意见

13、：签字：年 月 日 时 分签字:年 月 日 时 分动土安全作业证编号：Q C-A Q-J L 006/B 0完工验收编号：申请人监护人作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方 式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时己办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图规划线和立桩7动土地点有电线

14、、管道等地下设施，己向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并己在总图上做标记16其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业所在生产车间意见：签字：年 月 日 时 分作业单位意见：签字：年 月

15、日 时 分安全管理部门意见：签字：年 月 日 时 分所在厂厂长意见：签字：年 月 日 时 分公司能源处意见：签字：年 月 日 时 分公司信息处意见：签字：年 月 日 时 分公司装备处意见：签字：年 月 日 时 分公司行政办公室意见：签字：年 月 日 时 分签字:年 月 日 时 分断路安全作业证编号：Q C-A Q-J L 0 0 7/B 0申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止断路地段示意图及相关说明：签字：年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前

16、，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人作业所在生产车间意见：签字：年 月 日 时 分作业单位意见：签字：年 月 日 时 分安全管理部门意见：签字：年 月 日 时 分所在厂厂长意见：签字：年 月 日 时 分公司能源处意见：签字：年 月 日 时 分公司信息处意见：签字：年 月 日 时 分公司装备处意见：签字：年 月 日 时 分公司行政办公室意见：签字：年 月 日 时 分公司领导意见：签字：年 月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时 分煤气区域特级动火作业票编号：Q C

17、-d l-J L O O l/B O动火车间填写人施工单位动火部位动火负责人应急救援人员动火人特种作业类别证件号特种作业类别证件号特种作业类别证件号监护人作业内容动火时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火分析采样时间采样点及位置检测时间可燃气体含量有毒气体含量分析人签名危害辨识：主 要 安 全 措 施确认人1、煤气动火设备内的物料清理干净，氮气、蒸汽吹扫合格，达到动火条件。2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块。3、动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4、与罐区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储

18、罐不得脱水作业。5、清除动火点周围的易燃物。6、高处作业应采取防火花飞溅措施。7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接，二次接线不能有裸露点。8、乙燃气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。9、现场准备氮气吹扫管（）根，灭火器（）个，铁 锹（）把，石棉布（）块。10、其他补充安全措施：编制人：安全交底人接受交底人施工单位负责人意见：签名：年 月日时分厂级安全部门负责人意见：签名：年 月 日时分施工单位厂长意见：签名：年 月 日时分防护站审批意见：签名：年 月 日 时分能源处领导审批意见：签名：年 月 日时分安全处领导审批意见：签名：年 月 日时分安全总监审批意

19、见：签名：年 月 日时分生产副总审批意见：签名：年 月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时 分煤气区域一级动火作业票编号：Q C-d l-J L 0 0 2/B 0完工验收动火车间填写人施工单位动火部位动火负责人应急救援人员动火人特种作业类别证件号特种作业类别证件号特种作业类别证件号监护人作业内容动火时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火分析采样时间采样点及位置检测时间可燃气体含量有毒气体含量分析人签名危害辨识：主 要 安 全 措 施确认人1、煤气动火设备内的物料清理干净，氮气、蒸汽吹扫合格，达到动火条件。2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块。3、动火周围（最小半径1

20、5米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4、与维区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。5、清除动火点周围的易燃物。6、高处作业应采取防火花飞溅措施。7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接，二次接线不能有裸露点。8、乙燃气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。9、现场准备氮气吹扫管（）根，灭火器（）个，铁 锹（）把，石棉布（）块。10、其他补充安全措施：编制人：安全交底人接受交底人施工单位负责人意见：签名：年 月 曰 时 分厂级安全部门负责人意见：签名:年 月 日时分施工单位厂长意见：签名：

21、年 月 日时分防护站审批意见：签名：年 月 日时分安全处领导审批意见：签名：年 月 日时分能源处领导审批意见：签名：年 月 日时分签字：年 月 日 时 分煤气区域二级动火作业票编号：Q C-d l-J L 0 0 3/B 0完工验收动火车间填写人施工单位动火部位动火负责人应急救援人员动火人特种作业类别证件号特种作业类别证件号特种作业类别证件号监护人作业内容动火时间年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分动火分析采样时间采样点及位置检测时间可燃气体含量有毒气体含量分析人签名危害辨识：主 要 安 全 措 施确认人1、煤气动火设备内的物料清理干净，氮气、蒸汽吹扫合格，达到动火条件。2、断开与动火设

22、备相连的所有管线，加盲板（）块。3、动火周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。4、与维区内动火点在同一围堤内和防火间距以内的易燃储罐不得脱水作业。5、清除动火点周围的易燃物。6、高处作业应采取防火花飞溅措施。7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接，二次接线不能有裸露点。8、乙燃气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源的距离不得少于10米。9、现场准备氮气吹扫管（）根，灭火器（）个，铁 锹（）把，石棉布（）块。10、其他补充安全措施：编制人：安全交底人接受交底人施工单位负责人意见：签名：年 月 曰 时 分厂级安全部门

23、负责人意见：签名:年 月 日时分施工单位厂长意见：签名：年 月 日时分防护站审批意见：签名：年 月 日时分安全处领导审批意见：签名：年 月 日时分能源处领导审批意见：签名：年 月 日时分签字：年 月 日 时 分煤气设备检修作业票编号：Q C-d l-J L 0 0 4/B 0检修设备名称检修地点检修起止时间至检修内容：检修作业流程：检修安全措施：安全交底人接受交底人检修负责人意见：签名：时间：厂级安全意见：签名：时间：分厂厂长意见：签名：时间:煤气防护站意见：签名：时间：能源处意见：签名：时间：公司领导意见：签名：时间：完工验收签字：年月 日时分停、送煤气作业票编号：Q C-d l-J L 0

24、 0 5/B 0作业时段年 月 日时分至 年 月 日 时 分作业名称作业地点操作要求及防护措施送 煤 气 操 作操作人确认人1.用气单位人员是否到位，准备工作完成，末端放散是否打开2.吹扫氮气接管连接完毕，4 0米内无火源。下风口人员撤离。3.打开氮气置换管道内空气，化验分析结果0 2 1%。4.开启煤气盲板阀，渐开煤气来源蝶阀，缓慢引入煤气。5.在末端放散处做爆发实验3次合格，关闭末端放散阀。6.炉内微负压，点燃火焰，缓慢打开煤气阀门，点火。停 煤 气 操 作操作人确认人1.确认煤气用户是否止火，烧嘴阀门全部关闭。2.吹扫氮气接管连接完毕，4 0米内无火源。下风口人员撤离。3.关闭蝶阀、盲板

25、阀，检查确认打开末端放散阀。4.用氮气置换管道内煤气，保证不留死角，取样化验C O W 2 4 ppm。5.合格后不应关闭放散阀。6.需检修是应办理相关作业票，并打开人孔接通大气。安 全 措 施1.至少2名操作人员必须佩戴2台煤气报警仪。2.操作阀门时，现场配备2套空气呼吸器。安全交底人接受交底人煤气作业负责人意见：签名：时间：厂级安全意见：签名：时间：分厂负责人意见：签名：时间：煤气防护站意见：签名：时间：能源处意见：签名：时间：完工验收签字:年 月 日 时分抽堵盲板安全作业票编号：Q C-d l-J L 0 0 6/B 0申请单位申请人设备管道名称压力介质抽堵盲板编号位 置.动作模式实施时

26、间作业人监护人电动口堵抽堵抽堵抽手动口生产车间作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板抽堵具体作业内容及流程：编制人：年 月 日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4易燃易爆场所，距作业地点40m内无其他动火作业5介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施6同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业7其他安全措施：编制人：安全交底人接受交底人盲板所在生产车间意见：签字：年 月 日 时 分作业

27、单位意见：签字：年 月 日 时 分所在厂安全管理部门意见：签字：年 月 日 时 分所在厂厂长意见：签字：年 月 日 时 分公司能源处意见：签字：年 月 日 时 分公司安全部门意见：签字：年 月 日 时 分完工验收签字：年 月 日 时 分能源介质使用申请单编号：Q C-d l-JL 0 0 7/B0申请人申请单位申请使用地点能源申请使用原因：介质使用压力(M P a)介质使用量(N m3/h,t/h)施工单位施工时间施工单位负责人意见分厂厂部意见能源处意见生产副总意见煤气有限空间作业票编号：Q C-d l-JL 0 0 8/B0申请单位申请人有限空间名称主要介质作业负责人应急救援人员作业人员监护

28、人检修作业内容采样分析取样时间有毒有害物质含氧量取样部位采样点位置分析人CO24ppm19.5%0223%危害识别：作业时间：至序号主要安全措施（包括但不限于以下内容）确认人1作业前对进入有限空间危害因素进行分析，要严格执行“三不进入原则”，即未经批准不进入，安全措施不落实不进入，监护人不在场不进入。2在进入有限空间前，做好工艺处理。严格落实“先通风、再检测、后作业”，有限空间内必须经吹扫、置换且检测合格，进行签字确认。作业前对进入有限空间危险性进行分析、需要使用氧含量表对空间内氧气含量进行检测，氧含量在19.5%-23.5%为合格。3间断作业时间超过30分钟，重新进入必须重新确认安全条件。4

29、设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人工作业：必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时严禁用通氧气的方法补氧。5相关设备进行处理，带机械运转、带电的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。6检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。7检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。8原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的容器，应分析可燃、有毒、有害气体含量，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源防爆安全灯；作业人员应穿防静电服，使用防爆工具 严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材、9作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部构件、集渣

30、坑等。10作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、便携煤气报警器（），便携复合式报警器（），监护及作业人员不少于2 人，作业后清查人数，清点器材。11其他安全措施：编制人：安全交底人 接受交底人申请单位：年 月 日所在厂安全管理部门：年 月 日所在厂厂长：年 月 日煤气防护站：年 月 日公司能源处：年 月 日公司安全处：年 月 日公司生产副总：年 月 日公司安全总监：年 月 日完工验收 签字：年 月 日煤气高处作业工作票编号：Q C-d l-J L 0 0 9/B 0完工验收申请部门作业级别作业地点作业内容作业人员监护人作业时间受影响相关方意见危险辨识序号风险分析控制措施确认人1高血压、低血压

31、和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等人员易出现事故作业人员身体条件符合要求2工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮蹭等作业人员着装符合要求3未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全作业人员佩戴安全带、安全帽4可能出现工具掉落作业人员携带工具袋5高空落物砸伤下方工作人员作业地点下方设警戒区并有警示标志6脚手架可能出现垮塌现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程7高空落物砸伤下方工作人员垂直分层作业中间有隔离措施8在石棉瓦等不承重物上作业可能出现垮塌、高空坠落事故在石棉瓦等不承重物上作.业应搭设牢固承重板9梯子或绳梯不合格引发事故梯子或绳梯符合安全要求1 0夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事故夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆灯1 1特级高空作业无法与地面联系，可能引发事故特级高空作业配有通讯工具12其他风险及控制措施安全交底人接受交底人申请单位：年 月 日所在厂安全管理部门：年 月 日所在厂厂长：年 月 日煤气防护站：年 月 日公司能源处：年 月 日公司安全处：年 月 日公司生产副总：年 月 日公司安全总监：年 月 日签字:年 月 日