附录A-建设单位施工现场安全资料用表汇总.docx

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1、SA-A-1安监管 号建设工程平安管理报监书工程名称：:建设单位：建筑施工企业：平安管理部门：重庆市建设工程施工平安管理总站制年 月日危急性较大的分部分项工程申报清单工程名称结构/层次工程规模建设单 位项目负责 人施工单 位项目经理监理单 位总监理工 程师分部分 项工 程内 容部位、预料开工与结束 时间基坑支 护、降 水工程开挖深度超过3m （含3m）的 基坑（基槽）、支护、降水工程开挖深度虽未超过31n但地质条 件和四周环境困难的基坑（基槽）、 支护、降水工程土方开 挖工 程开挖深度超过3m （含3m）的土 方开挖工程开挖深度虽未超过3m但地质条件和四周环境困难的土方开挖工程危急性 较大的

2、切坡、 填方工程依据关于进一步深化危急性较大的 部分工程平安管理工作的通知（渝 建安发201622号）要求危大工程进 行管理的切坡、填方工程各类工具式模板工程：包括 滑模、爬模、大模板、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设 高度5nl与以上；搭设跨度10m与以上模板工 程与支 撑体系施工总荷载10kN / nf与以上或者板厚0. 22nl与以上集中线荷载15kN / m与以上或者 梁截面面积0. 44后与以上高度大于支撑水平投影宽度 且相对独立无联系构件的混凝土模 板支撑工程承重支撑体系：用于钢结构 安装等满堂支撑体系分部分 项工 程内 容部位、预料开工与结束 时间起重吊装 与安装拆 卸工程采纳

3、特别规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN与以上的起重吊装工程采纳起重机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆 卸即架程 胀手工搭设高度在24nl与以上的落地式 钢管脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台 工程附着整体和分片提升脚手架工 程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程新型与异型脚手架工程拆除、 爆破 工程建筑物、构筑物拆除工程 采纳爆破拆除工程危较工 他性的 其急大程建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装 工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管与水下作业工 程预应力工程采纳新技术、新工艺、新材料、新设备与尚无相关技术标准的危急性较大的分糠舞繇聊暑辞、预料开工与结束时间。部分项工程建设单位（

4、公章）：项目负责人（签字）：年 月日监理单位（公章）：项目总监（签字）：年 月日施工单位（公章）：项目经理（签字）：年 月日注：1.本项目所含的危急性较大的分部分项工程，应在，H j心、重庆市建设工程施工平安管理总站监制超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程申报清单工程名称结构层次工程规模建设单 位项目负责 人施工单 位项目监理监理单 位项目总监分部分 项工 程内 容部位、预料 开工与结 束时间论证方 案数 量基坑支 护、降 水工程开挖深度超过5m （含5m）的 基坑（槽）、支护、降水工程开挖深度虽未超过5nl但地质条 件、四周环境和地下管线困难，或影 响毗邻建筑（构筑）物平安的基坑 （槽）的

5、土方开挖、支护、降水工程土方开 挖工 程开挖深度超过5m （含5m）的土 方开挖工程开挖深度虽未超过5m,但地质条件、四周环境和地下管线困 难，或影响毗邻建筑（构筑）物平安 的土方开挖工程危急性 较大的切 坡、填m 万工程依据关于进一步深化危急性较大的 部分工程平安管理工作的通知（渝 建安发201622号）要求，超规模的 危大工程进行管理的切坡、填方工程各类工具式模板工程：包括 滑模、爬模、飞模工程模板工 程与支 撑体系混凝土模板支撑工程：搭设高 度8nl与以上混凝土模板支撑工程：搭设跨 度18nl与以上施工总荷载15kN /而与以上或者板厚0. 39m与以上集中线荷载20kN/m与以上或者梁

6、截面面积0.6而与以上承重支撑体系：用于钢结构 安装等满堂支撑体系，承受单点集 中荷载7KN以上分部分 项工 程内 容部位、预料 开工与结 束时间论证方 案数 量起重吊 装安装拆 卸工程采纳特别规起重设备、方 法，且单件起吊重量在100KN与以上 的起重吊装工程起重量300kN与以上或高度 200m与以上内爬起重设备的拆除工 程脚手 架 工 程搭设高度50m与以上的落地式钢 管脚手架工程提上升度150nl与以上附着式 整体和分片提升脚手架工程 架体高度20m与以上悬挑脚手架工程拆除、 爆破 工程码头、桥梁、高架、烟囱、 水塔或拆除中简单引起有毒有害气 （液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故 发生的特

7、别建、构筑物的拆除工程可能影响行人、交通、电力 设施、通讯设施或其它建、构筑物 平安的拆除工程文物爱护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区 限制范围的拆除工程其他施工高度501n与以上的建筑幕墙 安装工程跨度大于36nl与以上的钢结构安 装工程跨度大于60m与以上的网架和索 模结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖孔桩 工程地下暗挖、顶管与水下作业工 程采纳新技术、新工艺、新材 料、新设备与尚无相关技术标准的 危急性较大的分部分项工程建设单位（公章）：项目负责人（签字）：年 月日监理单位（公章）：项目总监（签字）：年 月日施工单位（公章）：项目经理（签字）：年 月日注：1,本项目所含的超过肯定规

8、模的危急性较大的分部分项工程，应在以上 栏目所列的相应分布分项工 程前的口内打上，没有的应在口内打 X 2：凡含有超过肯定规模的危急性较大的分部分项工程应具体填写部位、预 料开工与结束时间；施工前 由施工单位组织专家论证。建设工程平安文明施工费支付安排书依据建设工程平安生产管理条例（国务院令第393号）、建设部建设 工程平安防护、文明施工费与运用管理规定（建办200589号）与建设 工程工程量清单计价规范（GB50500-2013）等文件要求，特制定本工程 项目平安文明施工费（包括环境爱护费、文明施工费、平安施工费与临时设施 费）支付计划书，具体内容如下：一、平安文明施工费合同金额工程名称：:

9、;合同价：o其中，平安文明施工费用：（）万。依据关于印发重庆市建设工程平安文明施工费计取与运用管理规定的 通知（渝建发201425号）的规定，建设单位在签订施工合同后至工程开 工前，应将50%的平安文明施工费拨付给施工单位，余下平安文明施工费按 施工进度支付。余款支付安排按合同约定（工程造价发生变更的依合同约定调 整）。平安文明施工费支付安排款 项施工阶 段支付比例划拨金额（元）合同工 期与一年V一年预付款取得施工许可手续后15 日内50%50%结构完成50%卷趣支付 验建工结构封顶（检查合格）%装饰施工完成30% （检 查合格）%竣工验收合格%结算完成%寓繇付完成工程量的10% （检 查合格

10、）%完成工程量的40% （检 查合格）%完成工程量的70% （检 查合格）%竣工验收合格%结算完成%本支付安排中的金钱支付均通过编号为 的合同所指定的甲乙双方银行账号进行（附费用支付凭据）。施工单位（公章）年 月 日建设单位（公章）年 月 日为确保建设工程平安生产、文明施工，依据国务院建设工程平安管理条例（393号令）和住建部关于印发房屋建筑和市政基础设施工程施工平安监督工作规程（建质2014 154号）规定，建设单位持有 关手续和文件到平安管 理（总）站，办理建设工程平安管理报监手续。一、工程概况:工程名称工程地址建筑面积 （m2）结构、 层次工程造价（万 元）开工日期竣工日 期建设单位资质

11、等级 证书与 证书号建设单 位法定 代表人联系电 话建设单 位现场 代表联系电 话监理单位资质等级 证书与 证书号监理单 位法定 代表人联系电 话项目总 监与资格 证书号联系电 话施工单位资质等级 证书与 证书号施工单 位法定 代表人联系电 话平安文明施工费拨付状况与拨付凭证编号： 001工程名称.工程造价（万 元）拨付时间实际拨付（万元）备 注注：本工程平安文明施工费用为：万元（占工程造价的%）（拨付凭证复印件粘贴处）建筑工程排放噪声许可证申报表（夜间）申报时间：编号： 001申报单位（盖章）项目名称施工地点名称名称地址地址法 定代 表人法 定代 表人件与话 报人电件与话 报人电现场联 系人

12、与 电话现场联 系人 与电 iS最近环境敏 感点名称 与距离施放时 请排声段 甘工噪施工机 具种类 与数量场声最 工噪放值 施界排大连续施工缘由（应 包含施工量、施工 措施、施工时间的 评估状况等）已实行 的隔声降 噪措施IR)政Bs(耳建设单位平安日志编号： 001日期天气状况建设单 位项目 负责人施工人数考勤记录项目经 理技术负责 人专 职平 安员总监专业监理施要 日主容 当工内工控 大管况 危程状监职 和履况 工理状监理报 告和处 理状况其它与1鹭罩编联系电 话平安员 与丰安生产 考核合格证 编号呈报资料（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的平安生产责任书；（二）经监理单位、施工

13、单位审定的该工程施工组织设计中的平安生产技术措施或专项施工方案；（资料封 面加盖单位公章）；（三）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书与施工企业项目负责人、专职平安生产管理人员的平安生产考核合格证；（四）施工单位为现场从事危急作业人员依法办理保险的凭证；（五）建筑工程平安生产承诺书；（六）其他有关资料。建设单位：（公章）地址：邮政编码：监理单位：（公章）地址：邮政编码：施工单位：（公章）地址：邮政编码：平安监督管理部门：（公章）负责人与电话：联系人与电话：地址：邮政编码:地上、地下管线与建（构）筑物等有关资料移交单编号:工程名称建设单位施工单位移交日期移交内容：建设单位（公章）：项目负

14、责人（签字）：月 日施工单位（公章）：项目经理（签字）：月 日监理单位（公章）：总监理工程师（签字）：日注：本表由建设单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。项目名称:建设工程开工前平安生产条件审核表报监号:审核资 料 部 分1、施工单位资质与平安生产许 可证复印件2、监理单位资质与总监理工程 师资格证复印件3、平安生产机构的建立与平安 生产责任书的签订文件4、项目负责人与专职平安管理 人员持证与配备5、施工组织设计中的平安措施 与专项方案的编制与审批6、施工扬尘限制方案与应急预 案的制定7、平安教化与平安检查制度的 制定8、平安文明施工措施费支付凭 证与运用安排9、建设单位向施工单位供应的 地下管线相关资料施工单位自查状况：负责人（签字）：施工单彳建设单位审查看法：负责人（签字）：建设单彳项目现 场 部 分1、施工围挡与封闭状况2、平安标记标牌设置3、生活区、办公区、作业区设置4、大门、横断沟、沉沙井与冲洗 设施设置5、主要通道与材料加工场地设置6、施工用电配置7、其他立（公章）：年 月日立（公章）：年 月日监理单位审查看法:负责人（签字）：监督机构审核结论:监理单位（公章）：年 月日监督科室（或小组）负责人：监督 员：年 月日