陕西省建筑施工项目安全生产标准化申请表.docx

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1、附件2受理时间:受理编号:陕西省建筑施工项目平安生产标准化考评申请表项目名称:企业名称（ 羔章）:填表说明一、本表应运用计算机打印，字迹工整，不得涂改；二、受理编号、时间由项目考评主体填写；三、企业照实逐项填写工程项目基本状况，若某项无填写内容 时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行审核 并签署看法；四、本表一律运用宋体填写，数字均用阿拉伯数字；五、本表及附件运用A4纸打印，不够时可另附页；本表可在陕 西省建设网下载。承诺书本单位承诺，在申请建筑施工平安生产标准化考评中所供应的 资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一样。如有不实， 愿担当由此引起的一切后果。经本单位自评，平安

2、生产标准化达到以下等级优良 口合格 口不合格法定代表人签字单位盖章建筑施工项目平安生产标准化考评申请表填表日期 年 月 日工程名称施工许可证号工程地址建筑面积结构类型结构层数基础类型工程造价开工日期竣工日期施工单位资质类别及等级项目经理监理单位资质等级总监理工程师建设单位项目负责人项目平安生产 业绩和事故状况平安生产业绩状况：平安生产事故状况：评价分数自评等级施工单位看法项目平安生产标准化自评过程符合规范，且自评资料齐全，现申请项目平安生产标 准化考评。项目经理：（公章）年 月日监理单位看法总监理工程师：（公章）年 月日建设单位看法建设单位项目负责人：（公章）年 月日考评主体受理看 法受理人：

3、（公章）年 月日注：评价分数二项目自评平均分X0.6 +企业评价平均分xo. 4项目建设、监理、施工总承包、专业承包单位及其主要负责人名录工程名称建筑规模建筑面积（itf）开工日期工程造价（万元）竣工日期建设单位单位名称法定代表人项目负责人监理单位单位名称法定代表人总监理工程师施工 总承包单位单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职平安员平安生产 许可证编号合同造价万元专业承包 单位1单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职平安员平安生产 许可证编号合同造价万元专业承包 单位2单位名称法定代表人技术负责人项目负责人专职平安员平安生产 许可证编号合同造价万元专业承包 单位3单位名称法定代表人

4、技术负责人项目负责人专职平安员平安生产 许可证编号合同造价万元建筑施工项目平安生产标准化月自评表工程项目名称：自评时间：年 月 日类别单位 名称房屋建筑 面积（mJ）或市政工 程造价（万 元）形象 进度总计得 分（满 分100 分）项目名称及分值文明 施工（满 分15 分）脚手 架（满 分10 分）基坑 工程（满 分10 分）模板 支架（满 分10 分）高处 作业（满 分10 分）施工 用电（满 分10 分）物料提 升机与 施工升 降机（满 分10分）塔式起 重机与 起重吊 装（满分10分）施工 机具 （满分5 分）t女目 理（满 分10 分）施工总承包 单位专业承包 （分包） 单位自评机构评

5、语：口项目根据建筑施工平安检查标准（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实； 口其他。项目自评 机构负责人（签章）年 月曰监理单位看法（负责人签章） 年 月曰建设单位看法（负责人签字） 年 月曰注：1.本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一样并做好相关记录。2.评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。3.此表由施工单位存档备查。建筑施工项目平安生产标准化月自评汇总表填表日期年 月 日工程名称施工单位监理单位建设单位开工日期竣工日期序号时间评分序号时间评分19210311

6、412513614715816表格不够可自行 添加自评平均分施工单位看法月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目平安生产标准化评价。项目负责人：（公章）年 月日监理单位看法总监理工程师：（公章）年 月日建设单位看法建设单位项目负责人：（公章）年 月日考评主体受理 看法受理人：（公章）年 月日企业对项目平安生产标准化工作季度评价汇总表工程项目名称:建筑施工企业评价时间总体 评价（酒 分100 分）平产化机价率 业生准评评分 企安标自构得分项工程检查评分方法根据（JGJ59-2011）目次4的规定执行平安管 理（满 分10 分）文明施 工（满 分15 分）脚手架 （满分10分）基坑工 程（满 分10 分）模板支 架（满 分10 分）高处作 业（满 分10 分）施工用 电（满 分10 分）施工升 降机 （满分10分）起与吊面分, 式机重方满分 塔重起装110施工 机具（酒 分5 分）表格不够可自行添加评价平均分评价负责人 （签名）企业负责人 （签名）注：季度检查时，依据建筑施工平安检查标准（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。