2023年版-医疗事故赔偿协议.docx

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【合同标题】医疗事故赔偿协议【合同分类】其他协议甲方：（医疗机构）乙方：（患方）甲乙双方痕据医疗事故处理条例之规定，经协商，在完全自愿的情况下达 成如下协议：一、患者基本情况：姓名：年龄：性别：籍贯：住址：身份证号：住院号：疾病诊断：治疗结果：二、甲乙双方共而认定白勺医异事故等级：二、医疗事故原因：四、赔偿数额1、医疗费:兀；2、误工费：元；3、住院伙食补助费：元；4、陪护费：元；5、残疾生活补助费：元；6、残疾用具费：元；7、丧葬费：元；8、被抚养人生活费：元；9、交通费：元；10住宿费：兀；11精神损害抚慰金：元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）合计：元五、赔偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸底处理：3、其他：八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：见证人：日期：注：具体条款电据不同情况可以增减