食品委托加工备案登记表(范本).docx

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1、食品托付加工备案登记表（范本）筑质技监食委备字（2011 ） XX号产品类别： 饮料桶装饮用水类（其他饮用水）托付加工产品名称： “XXX”牌桶装饮用水托付方企业名称：贵州XXX有限公司（盖章）托付方联系电话：0851-XXX托付方联系人：xxx被托付方企业名称： 贵阳云岩XXX水厂 （盖章）被托付方联系电话：X22被托付方联系人：xxx申请日期：XX年 X月 X 日贵阳市质量技术监督局印制填表说明1 .填写要实事求是，不得弄虚作假。2 .用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、工整，不得涂改。 填写附件时如纸张不够，可自行附页。3 .企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一 样。4 .产品

2、名称根据相应标准规定的名称填写。5 .年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度 填写。6 .登记表封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管 理部门核发的营业执照名称相一样。7 .企业提交登记表时，应按一式三份（托付双方不同在本市 的按一式四份，公章复印无效），同时提交以下材料：（一）托付方和被托付方的营业执照复印件；（二）托付加工已实行生产许可证制度管理的食品的，需供应 被托付方的生产许可证复印件；销售方是流通环节的需供应流通许 可证。（三）托付加工食品的合同（协议）复印件（托付的产品应明 确到产品品种、规格型号等）；（四）托付加工产品的食品标签样式原件。（五）企业申请时，应携带全

3、部复印件的原件以便确认，同时 复印件应加盖单位公章，提交的材料均应运用A4纸。8 .本登记表用于托付加工备案登记。一、托付方企业基本状况企业名称贵州XXX有限公司住 所贵州省XXX生产地址贵州省贵阳市XXX （镇）XXX路（街道）XX号邮政编码550000电 话0851-X X X传 真XXX电子邮箱X x xx X组织机构代 码XXX经济类型XXX工商登记机 构XXX工商局营业执照 注册号XXX成立日期XX年 X月X 日经营期限X X年固定资产X X万元注册资金X X 万 元年总产值X X万元年销售额X X万元年缴税金 额X义万元年利润X X万元法 定 代表人X X企 业 负责人X X质量保

4、证 负责人X X联系人X X从业人员 总 数X个专业技术 人员数X个生产许可 证编号QSX X生产许可 证有效期X年X月 日获证产品 名 称饮料桶装饮用水类（其他饮用水）二、被托付方企业基本状况企业名称贵阳云岩 xxx水厂住 所贵阳市云岩区XXX生产地址贵州省 贵阳市XXX （区）XXX路（街道）XX号邮政编码550000电 话0851-X X X传 真XXX电子邮箱XXX组织机构 代 码XXX经济类型XXX工商登记机 构XXX工商局营业执照 注册号XXX成立日期XX年 X月X 日经营期限X义年固定资产X万元注册资金X万元年总产值X万元年销售额X万元年缴税金 额X万元年利润X万元法 定 代表人

5、X X企 业 负责人X X质量保证 负责人X X联系人X X从业人员总 数义个专业技术 人员数义个生产许可 证编号QSX X生产许可 证有效期X年X月 日获证产品 名 称饮料桶装饮用水类（其他饮用水）三、托付合同状况托付合同编号X X合同期限X X合同总产量X X桶合同总产值X X合同签订日期X X合同生效日期X X托付加工产品类别单元托付加工产品名称及规格型号“XXX”牌桶装饮用水 18. 9L 桶装水(DB/434)本页不够填写可另行附页。四、托付加工产品的食品标签样式标签粘贴在此处，并盖骑缝章五、提交的文件资料书目序号文件资料名称页数1营业执照复印件12生产许可证复印件13组织机构代码证复印件14托付加工协议1567891011121314质量技术监督部门看法被托付方企业所在市（地）级质量技术监督部门 看法年 月 日（盖章）经手人（签字）:托付方企业所在市（地）级质量技术监督部门看法年 月 日（盖章）经手人（签字）: