病历内涵质量检查表（手术科室）.docx

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1、北京协和医院病历内涵质量检查表（手术科室）病案号：科 室：患者姓名：住院医生：出院日期：主治医师：是否为死亡病历：是 否副/主任医师：编号项目项目要求项目评价打J1主诉、现病史主诉描述准确、简要、重点突出，并与本次疾病密切相关，能导出第一诊断。现病史全面清晰反映本 次疾病的发生、演变和诊疗过程；要求术语准确、脉络清楚、层次分明、逻辑性强；有鉴别诊断信息。优良中差2体格检杳项目齐全、与现病史相关的项目有重点描述；无拷贝型体格检查错误，专科检查情况全面、正确。优良中差3首次 病程病例特点对病史进行归纳总结，语言简练、要点清晰，层次分明、逻辑性强，反映鉴别诊断要点、不简单罗列。优良中差4拟诊讨论思路

2、清楚、全面地分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要的并发症和特殊问题，条理性、 逻辑性强。体现符合该患者病例特点的诊断思路，而非千篇一律的形式化讨论。优良中差5诊疗计划个性化的制定规范、合理的诊疗计划，要求有针对性和合理的流程。优良中差6病程 记录病情记录及时详细的记录病情变化，包括患者的症状、体征和辅助检查结果，时间点记录准确。优良中差7分析诊治 思路对患者的病情及重要的异常检查结果（如危急值）应有分析及处理意见，诊治措施应有依据，体现诊 断过程与诊疗思路。避免流水账优良中差8查房 记录首次查房记录补充的病史和查体、诊断依据与鉴别诊断的分析，语言简练，重点突出，有教学意识，能结合病 人

3、病情对主要疾病及特点进行相关知识讲解，能对下级医师的诊疗方案有必要的补充和纠正。优良中差9日常及专业 组查房准确而详细的记录上级医师查房意见，有逻辑性、针对性，且前后连贯。对危重、疑难病例有进一步 病情分析和诊疗意见。专业组查房应记录各位医师的具体发言内容，并有小结和具体诊疗措施。优良中差10围术 期记 录术前评估根据手术风险评估级别，完成各项检查、会诊等术前准备工作，特别是有基础病的患者。优良中差11术前小结、讨 论记录经管医师术前对患者病情进行个性化的总结，对手术指征、拟施手术和注意事项进行较全面的总结分 析，能真实反映科室和专业组讨论情况。优良中差12手术记录由手术者或第一助手书写详细的

4、手术记录，特别是手术经过、术中情况和处理等，涉及术中输血者， 手术记录中需体现。优良中差13术后记录及时详细描述患者术后的病情变化，包括体温、血压、呼吸及脉搏等生命体征，术后并发症，手术治 疗主要疾病的症状及变化等，能反映手术效果。优良中差14出院记录入院情况为病史基础上的归纳总结；诊疗经过应系统总结住院期间的检查和治疗情况，并和首次查房 诊疗计划相呼应；出院诊断完整准确，无遗漏；个性化制定出院后随访计划及注意事项，可执行度强优良中差15诊断治疗合理性入院、出院诊断明确，顺序合理，无诊断错误或遗漏。手术指征、术式选择、药物治疗和输血等诊疗 措施的合理，符合诊疗原则和指南要求，尤其是疑难重症患者

5、诊疗措施及时合理。优良中差16加分项目及内容要求图文并茂；能体现对疑难病例或罕见病例通过文献复习资料或多科协作而明确诊断的过程。优 良 无专家点评意见表总露象优口良口中口差口是否推荐为“优”或“差”的展出病历是口否口拷贝错误问题1 .首次病程记录病例特点与 入院记录现病史完全相同；2 .拟诊讨论部分重复病例特 点。3 .主治医师首次查房内容与 拟诊讨论完全相同4 .二次以上病程记录完全相 同5 .交接班记录完全相同6 .术前讨论手术指征拷贝7 .同科同种疾病拟诊讨论内 容完全相同8 .其他拷贝问题等（包括拷 贝错误）优点评价问题评价多科住院的病历，请注明问题的责任科室：总体印象评价标准：2个单项未达“优”者，总评不能评“优3个单项未达“良者，总评不能评“良”； 任意单项一项为“差”的，不能评为“良”专家签名:检查日期:3个单项为“差”者，总评为“差”；