短暂性脑缺血发作的临床特点和影像学表现医学心理学神经病学与精神病学医学心理学神经病学与精神病学.pdf

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1、短暂性脑缺血发作的临床特点 和影像学表现 短暂性脑缺血发作的临床特点和影像学表现 天津医科大学第二医院神经科 王纪佐潘旭东?短暂性脑缺血发作在临床表现上有哪些特点？短暂性脑缺血发作（Tra nsie nt Ischemic Attacks TIAs）是指急性发作的短暂性、局限性神经功能障碍或缺 损，病因是由于供应该处脑组织（或视网膜）的血流暂时 中断所致。传统的TIA定义，人为的将神经系统局限症状 发作时间限定为少于 24小时，然而，绝大多数 TIA发作 少于15分钟，一般不超过 1小时，超过1小时的TIA发 作多岀现CT或MRI可见的脑组织损害，罕有发作长达 24 小时者 TIA临床表现的特

2、点 1.TIA的临床表现几乎全是靠患者的主诉所得，故详细的病史对诊断至关重要。但可 靠性和认识度影响 TIA诊断的阳性和阴性率。2.突然发病，神经功能缺损不呈进展性和扩展性。如身体不同部位按顺序先后受累时,应考虑为偏头痛和癫痫发作。3 发作时间短暂，一般持续 15分钟，不超过1小时 4 患者主诉局限性：限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限，故TIA的症 状也只限于运动、失语、视力障碍等明显症状。特殊性的神经功能障碍不能被患者认识和 描述，对发作时间的描述也会有一定岀入。5 患者所述的“短暂性神经功能缺损”不一定都是 的短暂神经功能缺损发作称为类 TIA（YIA mimic）TIAs不是

3、“良性”疾病，它预 示患者处于发生脑梗死、心肌梗死和其他 血管意外的高度危险中，故应予积极处 理，以减少发生脑梗死和其他血管性事件 的发生。TIA，非缺血性 经科王纪佐潘旭东短暂性脑缺血发作在临床表现上有哪些特点短暂性脑缺血发作是指急性发作的短暂性局限性神经功能障碍或缺损病因是由于供应该处脑组织或视网膜的血流暂时不是良性疾病它预示中断所致传统的定义人为的将神梗死和其他血管性事件的发生间限定为少于小时然而绝大多数发作少于分钟一般不超过小时超过小时的发作多岀现或可见的脑组织损害罕有发作长达小时者临床表现的特点的临床表现几乎全是靠患者的主诉所得故详细的病史对诊断顺序先后受累时应考虑为偏头痛和癫痫发作

4、发作时间短暂一般持续分钟不超过小时患者主诉局限性限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限故的症状也只限于运动失语视力障碍等明显症状特殊性的神经功能障碍不能被患者6 一般讲TIA的症状是“阴性”，以区别于癫痫发作等。7 夜间睡眠时发作 TIA，患者能否认识？夜间发作和白天发作有无 区别？怎样和睡眠疾病及副睡眠疾病鉴别？夜间 TIA发作和睡眠生理的 关系？夜间发生的中风是否先有 TIA?凡此种种皆无从验证。TIA的神经影像学表现(一)影像学检查的目的 TIA影像学检查是为了了解血管和脑组织病变两方面：1 血管病变：(1)血管造影，DSA MRA(+超声)；(2)CTA对颈A狭窄有高度敏感性，高

5、阴性预期值，是 2 脑组织受累情况：判断小卒中，腔隙 TIA的有无。(二)传统的 CT和MRI的发现 MRI:见于77%88%(大脑)TIA患者 CT:见于0%68%(大脑)TIA患者 (三)弥散 MRI(diffusion MRI,diffusion weight image,DWI)的发现 1“脑”对暂时性缺血发作的反应有二：(1)血流动力学(dynamical)改变的反应。(2)脑神经实质(neural parenchymal)对局部组织缺血的反应：临床研究已表明常 规CT和MRI以及DWI(diffusion MRI)对TIAs有实际临床价值 1.先前的脑缺血的证据(症状性和 sile

6、 nt 脑梗死）TIA和卒中的首选。2 解剖部位相关的病灶的发生率，以确定其年龄和是否为责任病灶，使诊断 象为“暂时性症状的脑梗死”。CT和MRI各自为2%48%和31%39%。但难 TIA或梗死难以分辨。Waxmana nd Toole 称此现 经科王纪佐潘旭东短暂性脑缺血发作在临床表现上有哪些特点短暂性脑缺血发作是指急性发作的短暂性局限性神经功能障碍或缺损病因是由于供应该处脑组织或视网膜的血流暂时不是良性疾病它预示中断所致传统的定义人为的将神梗死和其他血管性事件的发生间限定为少于小时然而绝大多数发作少于分钟一般不超过小时超过小时的发作多岀现或可见的脑组织损害罕有发作长达小时者临床表现的特点

7、的临床表现几乎全是靠患者的主诉所得故详细的病史对诊断顺序先后受累时应考虑为偏头痛和癫痫发作发作时间短暂一般持续分钟不超过小时患者主诉局限性限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限故的症状也只限于运动失语视力障碍等明显症状特殊性的神经功能障碍不能被患者2.DWI在脑缺血的三期表现:TIA动物试验和患者 MRI研究发现三种不同的组 织形态，反应三种不同的缺血发作，但有相似的临床 表现：TIA影像学 的三期 分期 组织相 影像学 细胞毒持续性 灌注(局 DWI后期T2 性水肿实质损 部 害 CBF下降)1 期-+-2 期+-+-3 期+(1)极短暂的或低信强局灶缺血期：突触传递中断和产生暂时性神

8、经功能缺损，但不 造成早期细胞毒性水肿或持续性组织损伤。灌注 MRI表现可有局部脑血流减低，但不岀现 急性DWI和后期T2的影像异常。(2)较严重的暂时性缺血发作：细胞能量状态紊乱，足以使细胞膜的离子梯度损害，产生细胞毒性水肿，但是不造成晚期的生物能量衰竭。此时若能及时再建血流，细胞能量 恢复和离子剃度再建，水肿将会消散。发作时的急性灌注 MRI和近发作时的 DWI都可表现 异常，但后期的 T2影像仍无异常。(3)更明显的缺血发作：除有突触传导丧失和细胞毒性水肿细胞膜的完整性丧失外，细胞膜的完整性也丧失，并造成持续性实质性损伤。然而及早募集神经元联系和突触再生，神经可塑性和神经的再修复使得临床

9、缺损得以很快的恢复。这样，患者极短的暂时性神经 功能障碍体征，影像学表现有早期灌注、早期弥散和晚期的 T2MRI的异常。三种不同的缺血发作，其DWI表 现不同，那么有哪些区别？为什么会有这 些区别？以下内容将会为您解读。经科王纪佐潘旭东短暂性脑缺血发作在临床表现上有哪些特点短暂性脑缺血发作是指急性发作的短暂性局限性神经功能障碍或缺损病因是由于供应该处脑组织或视网膜的血流暂时不是良性疾病它预示中断所致传统的定义人为的将神梗死和其他血管性事件的发生间限定为少于小时然而绝大多数发作少于分钟一般不超过小时超过小时的发作多岀现或可见的脑组织损害罕有发作长达小时者临床表现的特点的临床表现几乎全是靠患者的主

10、诉所得故详细的病史对诊断顺序先后受累时应考虑为偏头痛和癫痫发作发作时间短暂一般持续分钟不超过小时患者主诉局限性限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限故的症状也只限于运动失语视力障碍等明显症状特殊性的神经功能障碍不能被患者扱疽暂的或惬 信强局灶缺血 灌洼MPJ表现可有局部脑血硫減低，但 不出现急性DWI和后期T2的影像异常 較严重的暂时 性缺血发作 急性谨注WRI和近烷作时的IAI鄙可 表现异常但后期的辈影橡仍无异常 更明显的 駅血找作 影像学表现育早閉灌注、早期 劳徽和晚期的T2HEI异第 3.DWI阳性率和预期因素：和TIA的持续时间，和TIA发作与作MRI的间隔时间有关。(1)TIA

11、的DWI的阳性率 TIA的DWI的阳性率 例数 TIA时间 TIA到MRI间隔 DWI阳性率 UCLA(42)3.2h 7h 48%Duke(40)4.8h 37h 35%MGH(57)1.9h 39h 46%Takayama 37%(2)预期DWI阳性的TIA的时程(DWI阳性预期因素)：时程和有无 DWI的病变有关 但不是绝对的，DWI病变可见于短到 10分钟的TIA发作，DWI阴性也可见于长达 12小时 的发作。发作60岁 1分 B(BP)急性期评价 1分 C（临床表现，局限性无力 2分 Cli nicalfeatures)言语紊乱 1分 D(Duration of Symptom)10

12、-59分钟 1分 60分钟 2分 （2）中风的危险性的预估:TIA后7天中风的危险 DWI病变+血管梗阻 32.6%21.0%经科王纪佐潘旭东短暂性脑缺血发作在临床表现上有哪些特点短暂性脑缺血发作是指急性发作的短暂性局限性神经功能障碍或缺损病因是由于供应该处脑组织或视网膜的血流暂时不是良性疾病它预示中断所致传统的定义人为的将神梗死和其他血管性事件的发生间限定为少于小时然而绝大多数发作少于分钟一般不超过小时超过小时的发作多岀现或可见的脑组织损害罕有发作长达小时者临床表现的特点的临床表现几乎全是靠患者的主诉所得故详细的病史对诊断顺序先后受累时应考虑为偏头痛和癫痫发作发作时间短暂一般持续分钟不超过小

13、时患者主诉局限性限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限故的症状也只限于运动失语视力障碍等明显症状特殊性的神经功能障碍不能被患者性预估 总分 TIA后7天中风的危险性 5分）和小卒中（NIHSS:1 3）卒中的发生率：决定于 DWI 和MRA显示的血管闭塞。结果24小时检查 90 天 MRI DWI MRA（闭塞）卒中危险性 4.2%+10.8%+32.6%附注：发病24小时内检查 DWI和MRA 90天复查MRI检查梗死的有无结果。经科王纪佐潘旭东短暂性脑缺血发作在临床表现上有哪些特点短暂性脑缺血发作是指急性发作的短暂性局限性神经功能障碍或缺损病因是由于供应该处脑组织或视网膜的血流暂时不是良性疾病它预示中断所致传统的定义人为的将神梗死和其他血管性事件的发生间限定为少于小时然而绝大多数发作少于分钟一般不超过小时超过小时的发作多岀现或可见的脑组织损害罕有发作长达小时者临床表现的特点的临床表现几乎全是靠患者的主诉所得故详细的病史对诊断顺序先后受累时应考虑为偏头痛和癫痫发作发作时间短暂一般持续分钟不超过小时患者主诉局限性限于患者对医学知识和神经系统症状学的了解所限故的症状也只限于运动失语视力障碍等明显症状特殊性的神经功能障碍不能被患者