病人对医院服务满意调查表医学心理学护理学医学心理学护理学.pdf
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1、病人对医院服务满意度调查表（总 页）-本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-内页可以根据需求调整合适字体及大小-4 婚姻状况：未婚 已婚 离异或分居 丧偶 其它 农民/农民工 麻阳中医医院医疗服务满意度调查表 尊敬的患者朋友：为提高医院的医疗服务质量，营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时 间填写本问卷的每一个问题。请您根据亲身感受，对您接触的医护人员的服务进行 评价。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记 名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人 员。敬祝您早日康复！感谢您的支持！一般情况填写 请在选择的答案前面“”内打，请在
2、有横线处填写具体内容。第一部分个人一般情况 就诊科室：_ 住院时间：_ 年 _ 月日 填表时间：_ 年 _ 月 _ 日 联系电话：仁住址：_ 乡/镇 村 组 2性别：男 女 3年龄：口18岁 口1825岁 口2635岁 口3650岁 口5160岁 口 大于61岁 第二部分就医背景 9您是否是第一次来这家医院看病 是 不是 如果不是，大约是第几次 次 10.您选择该院就医的最主要原因（最多选三项）:自由职业者 离退休人员 学生 无职业者 其他 6.文化程度：研究生及以上 本科、大专 中专、中技、高中 中 小学及以下 其他 7.居住地：城镇 乡村 8付费类别：公费 LJ医疗保险 新型农村合作医疗
3、业保险 5.职业:工人 公务员 事业单位人员 企业职员 个体工商户 专业技术人员 军人 初 商 自费 其它（请写出）大小麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友为提高医院的医疗服务质量营造更好的就医环境我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题请您根据亲身感受对您接触的医护人员的服务进行评价如果您不方便可由我们的工作人员敬祝您早日康复感谢您的持一般情况填写请在选择的答案前面内打请在有横线处填写具体内容第一部分个人一般情况就诊科室住院时间年月日联系电话填表时间年月日仁住址乡镇村组性别男女年龄口岁口岁口岁口岁度研究生及以上本第二部分就医背景您是否是第一次来这家医院看病是不是如果不是大约是
4、第几次次您选择该院就医的最主要原因最多选三项医疗水平咼通便利费用低境整洁优美医院名气大院有熟人服务态度好就方便交医疗设备好医疗水平咼 通便利 费用低 境整洁、优美 医院名气大 院有熟人 其它 门诊医疗服务满意度调查 所有题目均为单选题，请在所选择的题项序号上打，谴在有横线处填写具体 内容 一、医院环境设施 1.您对门诊（候诊区、诊室）的舒适情况 1.很不满意 2.不满意 3.一般 4.满意 5.很满意 2.您对门诊（候诊区、诊室）的卫生情况（干净、整洁）1.很不满意 2.不满意 3.一般 4满意 5.很满意 3.您对医院的指示牌和门牌 1.很不满意 2.不满意 3.一般 4满意 5.很满意 4
5、.您对医院食堂饭菜的质量 1.很不满意 2.不满意 3.一般 4.满意 5很满意 6不了解 二、工作人员的服务态度 5.您对1楼大厅导诊人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3.一般 4.满意 5.很满意 6.您对门诊挂号、收费人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 7.您对就医楼层的分诊人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 8.您对接诊医生的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 9.门诊药房人员（1楼）的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 10.您对医院食堂
6、工作人员的服务态度 很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 11.您对护士的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 12.您在哪些科室做了检查或治疗 检验科 13.您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 服务态度好 就近方便 交 医疗设备好 其它医院转诊 环 医保定点 亲朋好友推荐 I II矢 大小麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友为提高医院的医疗服务质量营造更好的就医环境我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题请您根据亲身感受对您接触的医护人员的服务进行评价如果您不方便可由我们的工作人
7、员敬祝您早日康复感谢您的持一般情况填写请在选择的答案前面内打请在有横线处填写具体内容第一部分个人一般情况就诊科室住院时间年月日联系电话填表时间年月日仁住址乡镇村组性别男女年龄口岁口岁口岁口岁度研究生及以上本第二部分就医背景您是否是第一次来这家医院看病是不是如果不是大约是第几次次您选择该院就医的最主要原因最多选三项医疗水平咼通便利费用低境整洁优美医院名气大院有熟人服务态度好就方便交医疗设备好放射科 14.您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 B超科 15.您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 康复
8、科 16.您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 针灸科 17.您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 五官科 18.您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 儿保科 19.您对此科室工作人员的服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 二%等待时间方面 20.您对等待挂号的时间 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 21.您对等待看病的时间 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 22.您对
9、等待检查的时间 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 23.您对等待检查结果的时间 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 24.您对在药房等待拿药的时间 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 25.您对等待收费的时间 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 四、医疗过程 26.您对医师倾听病人病情的耐心程度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 27.您对医师检查的仔细程度、说明病情的详细程度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 28.您对医师的医疗技术水平 1.很不满意 2
10、.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 29.您对医师的治疗效果 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 大小麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友为提高医院的医疗服务质量营造更好的就医环境我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题请您根据亲身感受对您接触的医护人员的服务进行评价如果您不方便可由我们的工作人员敬祝您早日康复感谢您的持一般情况填写请在选择的答案前面内打请在有横线处填写具体内容第一部分个人一般情况就诊科室住院时间年月日联系电话填表时间年月日仁住址乡镇村组性别男女年龄口岁口岁口岁口岁度研究生及以上本第二部分就医背景您是否是第一次来这家医院看病是不是如果
11、不是大约是第几次次您选择该院就医的最主要原因最多选三项医疗水平咼通便利费用低境整洁优美医院名气大院有熟人服务态度好就方便交医疗设备好30.您对医生在决定检查和治疗方式前征求病人或家属的意见 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 31.您对医护人员说明所开药物的作用和注意事项的详细程度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 32.您对医护人员解释所有检查结果的详细程度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 33.当病人或家属呼叫时，医护人员为您诊治的及时程度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 34.您对当病人或家
12、属抱怨时得到医护人员答复的及时程度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 35.您对护士的抽血技术 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 36.您对护士的打针（肌注、静脉滴注）技术 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 五、服务结果 37.您对病情的改善情况 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 38.您对医院的总体技术水平 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 39.您对医院的总体服务态度 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 40.您已花费门诊费用 元。您对医院收费的总体
13、印象 1.很不满意 2.不满意 3._般 4.满意 5.很满意 六、其它方面 41.如果您下次需要看病，还会来这家医院看病吗 1、肯定来 2、很可能来 3、可能来 4、很可能不来 42.您对医院最不满意的是什么 1、无 2、服务态度差 3、技术水平低 4、设备环境差 5、收费 6、提供不必要服务（包括药品和检查）7、医疗费用高 8、看病手 9、手术等候时间过长 10、到医院不方便 11、其它（请说明）：43.您认为本院最需要加强或改进的方面是什么 大小麻阳中医医院医疗服务满意度调查表尊敬的患者朋友为提高医院的医疗服务质量营造更好的就医环境我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题请您根据亲
14、身感受对您接触的医护人员的服务进行评价如果您不方便可由我们的工作人员敬祝您早日康复感谢您的持一般情况填写请在选择的答案前面内打请在有横线处填写具体内容第一部分个人一般情况就诊科室住院时间年月日联系电话填表时间年月日仁住址乡镇村组性别男女年龄口岁口岁口岁口岁度研究生及以上本第二部分就医背景您是否是第一次来这家医院看病是不是如果不是大约是第几次次您选择该院就医的最主要原因最多选三项医疗水平咼通便利费用低境整洁优美医院名气大院有熟人服务态度好就方便交医疗设备好*如果您本次就医未住院，调查结束.感谢您的支持与合作！*如果您本次就医已经住院，请您转下页继续答题，谢谢您的配合！对住院医疗服务满意度调查 所
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