季医疗质量通报医学心理学医学现状与发展医学心理学基础医学.pdf

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1、2013年第一季度医疗质量检查情况通报 通过第一季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不 少问题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结 果通报如下：一.医疗质量中存在的共性问题：（一）病历中的问题：1、主管医师对见习写的大病历把关不严，不认真修改，故 大病历的质量比较差。2、病历及病程书写不及时，病程记录中病情及辅助检查结果 不进行分析。3、科主任查房记录太简单，科主任查房所讲内容没有进行认 真记录（主要指疑难、危重病人），没有反映出科主任查房的意 义和价值，有的病历中没有科主任查房记录。4、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全。5、绝大多数科室化验单异常未用红笔进行标记。（二）三

2、级医师査房制度执行差 大多数病历未体现出三级医师查房，从而影响了整体医疗水 平的提髙。（三）危重、疑难、死亡病例讨论记录不祥 很多危重、疑难、死亡病例讨论流于形式，最后讨论结果总结 性不强，有的内容和病历中记录不符合，还有部分未讨论。（四）质控活动及记录情况 全院大多数科室质控小组名存实亡，没有活动。有的科室虽有 质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，所以质量控 制了，而医疗质量却没有提髙，仍在原地踏步。三、整改措施 进一步加强和落实医护质量和医疗安全目标责任制，实行责任追 究制。充分发挥质控组织指导、检查、考核、评价和监督职能，认 真落实首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑

3、难、死 亡病例讨论制、手术分级管理、查对制度，病历书写基本规范等。加强对“盲点时间”、重点部位的监管力度，确保医疗安全。作中存在的缺点及时纠正现将检查结果通报如下一医疗质量中存在的共性问题一病历中的问题主管医师对见习写的大病历把关不严不认真修改故大病历的质量比较差病历及病程书写不及时病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析和价值有的病历中没有科主任查房记录医患沟通不到位医患沟通书填写不全绝大多数科室化验单异常未红笔进行标记二三级医师査房制度执行差大多数病历未体现出三级医师查房从而影响了整体医疗水平的提髙三危重疑难死亡病例分未讨论四质控活动及记录情况全院大多数科室质控小组名存实亡没有活动有的科室虽

4、有质控记录但内容虚假不是实际操作以后的记录所以质量控制了而医疗质量却没有提髙仍在原地踏步三整改措施进一步加强和落实医护质量和医2013年月医疗质量检査情况通报 通过医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为 使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如 下：存在问题：1、有的病历首次病程记录和大病例入院7-8天还空缺；2、个别病历中有不规范术语；3、有的病历住院9天仍无主任查房；4、有的危重病人无讨论记录。5、住院期间异常辅助检查，不复查；6、手术记录简单，术中情况记录不细致；7、在病程中换药记录缺如；整改措施：1 医院特地安排医务科进行病历书写质量管理不定时地检 查及时发现问

5、题及进改正。2.加强业务学习，提高全院职工的业务水平 2013年1月20日作中存在的缺点及时纠正现将检查结果通报如下一医疗质量中存在的共性问题一病历中的问题主管医师对见习写的大病历把关不严不认真修改故大病历的质量比较差病历及病程书写不及时病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析和价值有的病历中没有科主任查房记录医患沟通不到位医患沟通书填写不全绝大多数科室化验单异常未红笔进行标记二三级医师査房制度执行差大多数病历未体现出三级医师查房从而影响了整体医疗水平的提髙三危重疑难死亡病例分未讨论四质控活动及记录情况全院大多数科室质控小组名存实亡没有活动有的科室虽有质控记录但内容虚假不是实际操作以后的记录所以

6、质量控制了而医疗质量却没有提髙仍在原地踏步三整改措施进一步加强和落实医护质量和医2013年2月医疗质量检査情况通报 通过医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为 使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如 下：1、病历中辅助检查报告单排列顺序零乱；2、住院时间长的病人无阶段小结。3、必要的化验、拍片等检查无；4、诊断签字不及时；5、疑难病例无讨论；6、主诉中使用不规范述语。整改措施：1、完善管理制度，规范诊疗行为。各职能科室按照医院管理年 活动的具体要求，进一步建立健全了相关工作制度和职责。2、加强医护质量，确保医疗安全。2013年2月20日作中存在的缺点及时纠正现将检查结

7、果通报如下一医疗质量中存在的共性问题一病历中的问题主管医师对见习写的大病历把关不严不认真修改故大病历的质量比较差病历及病程书写不及时病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析和价值有的病历中没有科主任查房记录医患沟通不到位医患沟通书填写不全绝大多数科室化验单异常未红笔进行标记二三级医师査房制度执行差大多数病历未体现出三级医师查房从而影响了整体医疗水平的提髙三危重疑难死亡病例分未讨论四质控活动及记录情况全院大多数科室质控小组名存实亡没有活动有的科室虽有质控记录但内容虚假不是实际操作以后的记录所以质量控制了而医疗质量却没有提髙仍在原地踏步三整改措施进一步加强和落实医护质量和医2013年4月医疗质量检査

8、情况通报 通过医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问题。为 使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果通报如 下：一、妇产科：1、首次病程中病史不详细，体格检查不细致；2、医嘱中下病危，但无病危病例讨论记载；3、医嘱中药品使 用商品名。二、急诊：1、留观病历书写较简单，特别是体格检查；2、抢救记录不完善；3、急诊就诊病人登记项目不全；4、检验单 不全。三、辅助科室：普遍存在问题是就诊病人登记项目不全，报 告单双签名执行的不好，报告单留存不全。三、整改措施 以上问题望相关人员认真学习处方管理办法及新的病历书 写规范，尽快整改完善，特别是中重度病历缺陷。提高医疗文书质 量至一个新的层次，

9、杜绝医疗隐患。使我院医院管理年活动取得好 成绩，今后每月将组织院领导不定期检查和自查，发现明显问题将 按医疗质量管理方案，质控科工作规划执行处理。对于多次 提到的问题仍不整改者，将取消其处方权，跟班三月后再行考核。2013年4月20日 2013年二季度月医疗质量检査情况通报 通过二季度医疗质量检查，发现日常医疗活动中存在不少问 题。为使各科能将工作中存在的缺点及时纠正，现将检查结果报 如下：作中存在的缺点及时纠正现将检查结果通报如下一医疗质量中存在的共性问题一病历中的问题主管医师对见习写的大病历把关不严不认真修改故大病历的质量比较差病历及病程书写不及时病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析和价

10、值有的病历中没有科主任查房记录医患沟通不到位医患沟通书填写不全绝大多数科室化验单异常未红笔进行标记二三级医师査房制度执行差大多数病历未体现出三级医师查房从而影响了整体医疗水平的提髙三危重疑难死亡病例分未讨论四质控活动及记录情况全院大多数科室质控小组名存实亡没有活动有的科室虽有质控记录但内容虚假不是实际操作以后的记录所以质量控制了而医疗质量却没有提髙仍在原地踏步三整改措施进一步加强和落实医护质量和医临床各科室：一、现病历抽查情况 在医疗质量管理检查中，不定期随机抽取5份住院患者的现病 历，能按规定完成的有3份，其余现病历存在不同程度的缺陷，患者 已住院15日，无病程记录、无必要鉴别诊断、术前小结

11、无上级医师 审签。患者住院已4日，无入院记录、无病程记录。妇产科、儿科、脑外科能够按规定要求及时完成，在此提出表扬。二、住院归档病案抽查情况 随机抽出第二季度归档病例10份，未发现丙级病历，甲级病 历5份，甲级病历率84%,有效病历率100%,现将临床科室存在 问题通报如下：1、不能客观反映三级医师查房制度，表现在病程记录中缺副主 任医师查房或主治医师查房标记；2、首页缺项较多，如地址不详细、缺各级医师签名；3、入院48小时临床诊断未注明时间；4、遗漏专科检查情况。5、药物过敏是头砲哌酮舒巴坦 首页却写成无药物过敏。6、入院超过72小时以上无入院诊断。7、入院记录中现病史：主要症状发生发展变化

12、描述不清；&病程记录应重点突出，缺乏分析、综合、判断，缺少上级医 师分析指导意见及执行结果。作中存在的缺点及时纠正现将检查结果通报如下一医疗质量中存在的共性问题一病历中的问题主管医师对见习写的大病历把关不严不认真修改故大病历的质量比较差病历及病程书写不及时病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析和价值有的病历中没有科主任查房记录医患沟通不到位医患沟通书填写不全绝大多数科室化验单异常未红笔进行标记二三级医师査房制度执行差大多数病历未体现出三级医师查房从而影响了整体医疗水平的提髙三危重疑难死亡病例分未讨论四质控活动及记录情况全院大多数科室质控小组名存实亡没有活动有的科室虽有质控记录但内容虚假不是实际

13、操作以后的记录所以质量控制了而医疗质量却没有提髙仍在原地踏步三整改措施进一步加强和落实医护质量和医三.整改措施 希望临床各科按照规定要求认真做好医疗质量安全管理的 各项记录工作。2013年6月20日作中存在的缺点及时纠正现将检查结果通报如下一医疗质量中存在的共性问题一病历中的问题主管医师对见习写的大病历把关不严不认真修改故大病历的质量比较差病历及病程书写不及时病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析和价值有的病历中没有科主任查房记录医患沟通不到位医患沟通书填写不全绝大多数科室化验单异常未红笔进行标记二三级医师査房制度执行差大多数病历未体现出三级医师查房从而影响了整体医疗水平的提髙三危重疑难死亡病

14、例分未讨论四质控活动及记录情况全院大多数科室质控小组名存实亡没有活动有的科室虽有质控记录但内容虚假不是实际操作以后的记录所以质量控制了而医疗质量却没有提髙仍在原地踏步三整改措施进一步加强和落实医护质量和医2013年5月医疗质量检査情况通报 1、出院录没有上级医师审核签名，个别病例无医师签名。2、不能客观反映三级医师查房制度。3、首页空项填写不全。4、少数科室辅助检查报告单缺标记，部分病例缺必要辅助检查。5、少数病例字迹潦草，难以辨认。6、个别危重病例在归档病案中无病例讨论。整改措施：通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人 没有高度重视医疗质量与安全骨理，没有认真履行职责，在医

15、疗质量 管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠 正，为今后临床诊疗工作带来极大安全隐患。请科主任在百忙之中抽 出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量服务水 平。2013年5月20日 作中存在的缺点及时纠正现将检查结果通报如下一医疗质量中存在的共性问题一病历中的问题主管医师对见习写的大病历把关不严不认真修改故大病历的质量比较差病历及病程书写不及时病程记录中病情及辅助检查结果不进行分析和价值有的病历中没有科主任查房记录医患沟通不到位医患沟通书填写不全绝大多数科室化验单异常未红笔进行标记二三级医师査房制度执行差大多数病历未体现出三级医师查房从而影响了整体医疗水平的提髙三危重疑难死亡病例分未讨论四质控活动及记录情况全院大多数科室质控小组名存实亡没有活动有的科室虽有质控记录但内容虚假不是实际操作以后的记录所以质量控制了而医疗质量却没有提髙仍在原地踏步三整改措施进一步加强和落实医护质量和医