心内科常见护理诊断及措施医学心理学护理学医学心理学护理学.pdf
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1、心内科常见护理诊断及措施 时间 护理诊断 护理措施 1、疼痛 相关因素:心肌缺血.缺 氧。1、休息与运动:疼痛发作时立即停止活动,卧床休息。2、观察(1)观察疼痛的部位.性质、程度.持续时间等;(2)有无心律失常、病人而色、心率、呼吸及血压变化,并记录。3、心理护理:(1)安慰患者,解除紧张不安情绪,以减少心肌耗氧量。(2)向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免心绞痛的诱发因素。4、遵医嘱用药:遵医嘱给予镇痛处理并注意观察缓解情况 5、吸氧:必要时遵医嘱吸氧。2、恐惧 相关因素:胸闷不适、胸 痛.濒死感。因病房病友病 重或死亡。病室环境陌生/监护.抢救设 备。1、鼓励病人表达自己的感受,对病人
2、的恐惧表示理解。2、设法减少淸除诱发因素:尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。抢救危重病人时用屏风遮挡,减少不良刺激。介绍治疗成功的病例,增强病人战胜疾病的信心。护理工作中应从容、镇泄,避免紧张、忙乱。3、及时解除病人的痛苦,以增强其安全感和舒适感。4、关心病人,经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰,如握住病人的手等。5、允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。6、遵医嘱给予药物。3、焦虑 相关因素:身体和心理上 的异常感觉。环境和日常生 活发生改变。社会经济状况 的影响。1、耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息。2、提供安全和舒适的环境,促进病
3、人对治疗护理的信赖:允许病人说话、呻吟。及时缓解病人疼痛。提供表达情感的机会。消除不良刺激,避免与其他有焦虑的病人或家属接触。3、指导病人作缓慢深呼吸。4、创造轻松和谐的气氛,保持良好心镜。4、自理缺陷相 关因素:疼痛不适。活动无耐力。医疗受限。1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予答复。4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息,强调正面效果,以增加病人自我照顾的能力和 信心。5、在病人活动耐力范困内,鼓励病人从事部分生活自理活动和运动,以增加病人的自我价值 感。6、让病人有足
4、够的时间,缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 5、活动无耐力 相关因素:疼痛/不适。1 活动过程中监测:病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难,脉搏过快或在活动停止3min后 仍未恢复,血压有异常改变,胸痛,眩晕或精神恍惚等反应,则应停止活动,并以此作为限 制最大活动量的指征。察心肌缺血缺氧观察疼痛的部位性质程度持续时间等有无心律失常病人而色心率呼吸及血压变化并记录心理护理安慰患者解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧量向病人解释引起疼痛的原因指导病人避免心绞痛的诱发因素遵医嘱用药遵惧表示理解胸闷不适胸痛设法减少淸除诱发因素濒死感尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备因病房病病
5、抢救危重病人时用屏风遮挡减少不良刺激重或死亡介绍治疗成功的病例增强病人战胜疾病的信心病室环境陌生护理人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰如握住病人的手等允许病人希望见到的亲探视或陪伴遵医嘱给予药物活动无耐力相关因素疼痛不适活动过程中监测病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难脉搏过快或在活动停止后仍未恢复血(2)与心排血量下 降 有 关 虑弱/疲劳。强制性活动受 限 心律失常。2、活动安排:在两次活动之间给予休息时间,指导并鼓励病人自行设计活动计划表:最大活动量应逐渐增加,以不引起不适症状为原则,避免过度疲劳。避免重体力劳动,精神过度紧张的工作或过长的工作时间。避免剧烈劳动或竞赛性的运动。在任何情况
6、下,心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。经常参加一左量的体力劳动及进行适当的体操和活动,既可帮助神经系统从疲劳中恢复,又有助于侧支循环的建立。6、心输岀量减 少 相关因素:心肌梗死。1、尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。2、监测血压、脉搏.脉压、心率、心律、尿量、出入水量。3、严密观察病人心律、心率、体温.血压、脉压差、心电图改变。4、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。5、按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水.钠摄人寰 6、准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。7、观察药物疗效与毒副作用,如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱:强心剂可引起洋地黄
7、中 毒;扩血管药可引起血压下降等。7、知识缺乏 相关因素:新岀现的疾 病,未接受过有 恳与年龄及文化 层次有关。1、告知患者的诱因因素如劳累,情绪激动,饱餐,寒冷,便秘等,嘱其尽呈减少或避免诱 因。2、坚持按医嘱服药随身携带硝酸甘汕以应急,并让家人知道位置,告知药物保存方法.放于 棕色瓶中,6个月更换1次,防止受潮.变质而失效。3、注意事项洗澡时水温适宜,不锁门,让家属知道,且不宜在饱餐或饥饿时进行,以防止意 外 4、运动与休息教导病人和家属体力活动前和活动后休息的重要性。8、便秘 相关因素:活动减少 a 饮食不当:液 体摄入量不足,饮食中缺乏粗纤 维。体位改变。环境影响,缺 少隐蔽性。虚弱。
8、1、指导患者养成排便习惯。2、消除或减少便秘的促成因素 向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根拯病情指导病人合理饮食,建议进食适量的髙纤维素饮食,烹调时增加植物油用量。保证每日液体入量在1500.2000ml,心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。不习惯于床上排便的病人,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。3、急性期病人可加强腹部按摩,恢复期病人可适当进行锻炼。4、告诉病人排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,必要时在监护下排便.以预防生命体 征发生改变。5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。9、潜在并发症-心力衰竭 相关因素:梗死面积过 大、心肌收缩力 减弱。输入的液体过 多
9、、过快。1、向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如:感染、劳累、情绪激动,不适当的活动等。2、若突然出现急性左心衰.应立即采取以下措施:立即协助病人端坐卧位,两腿下垂。给予髙流量吸氧,并给予20%-50%酒精湿化吸氧。严密观察神志、出汗、紫绡、咯痰、心率、心律、呼吸、血压.尿量等情况,随时报告病 情变化。根据病情遵医嘱给予强心、利尿.镇静、扩血管等药物治疗。3、严格掌握输液滴速,控制液体入量。4、准确记录24h液体出入量。察心肌缺血缺氧观察疼痛的部位性质程度持续时间等有无心律失常病人而色心率呼吸及血压变化并记录心理护理安慰患者解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧量向病人解释引起疼痛的原因指导病人避免心
10、绞痛的诱发因素遵医嘱用药遵惧表示理解胸闷不适胸痛设法减少淸除诱发因素濒死感尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备因病房病病抢救危重病人时用屏风遮挡减少不良刺激重或死亡介绍治疗成功的病例增强病人战胜疾病的信心病室环境陌生护理人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰如握住病人的手等允许病人希望见到的亲探视或陪伴遵医嘱给予药物活动无耐力相关因素疼痛不适活动过程中监测病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难脉搏过快或在活动停止后仍未恢复血10、潜在并发症-心源性休克 相关因素:心肌梗死、心输 出量减少。1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。2.观察病人末梢循环情况,如皮肤温度.湿
11、度、色泽。3、注意保暧。4.保持输液通畅,并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。察心肌缺血缺氧观察疼痛的部位性质程度持续时间等有无心律失常病人而色心率呼吸及血压变化并记录心理护理安慰患者解除紧张不安情绪以减少心肌耗氧量向病人解释引起疼痛的原因指导病人避免心绞痛的诱发因素遵医嘱用药遵惧表示理解胸闷不适胸痛设法减少淸除诱发因素濒死感尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备因病房病病抢救危重病人时用屏风遮挡减少不良刺激重或死亡介绍治疗成功的病例增强病人战胜疾病的信心病室环境陌生护理人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰如握住病人的手等允许病人希望见到的亲探视或陪伴遵医嘱给予药物活动无耐力相
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