中医外科病历范文医学心理学外科学论文医学文章.pdf

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1、入院记录 职业：无 入院时间：2013 年 7 月 25 B 8 时 16 分 记录时间：2013 年 7 月 25 0 8 时 16 分 发病节气：大暑 病史陈述者：患者本人 出生地：主诉：脓血便伴里急后重感半年 现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便 5-7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占 位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里 急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史 1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接

2、种 史不详，1986 年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敬史。个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触 史。吸烟，1 包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。婚育史：28 岁结婚，婚后育有 1 子，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形:发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言 强弱适中，无咳嗽、呃逆、暧气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特

3、殊气味。舌象：舌红，苔黃 腻。脉象：脉弦滑。体格检查 T：36.4 C P：76 次/分 R：18 次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见 黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黃 染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉 怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绡，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓 对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰，未闻及干湿

4、性啰音。心前区无隆起，心率 76 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约 12cm 手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲 张。姓名：性别：男 年龄：岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚 全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音,双肾无叩击痛，肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。直肠指诊：距肛缘 3cm 直肠肿物,可触及肿物下缘，累及肠腔约 3/4 周，质硕，上界未触及，指套染有暗红色血迹。辅助检査：待回报 初步诊断：中医诊断：锁肛痔 气血两虚 西医诊断：1、直肠占位（性质待查）2、

5、糖尿病 3、胃大切术后 住院医师:主治医师:首次病程记录 2013 年 7 月 25 日 8：16 者本人状况已婚出生地主诉脓血便伴里急后重感半年现病史患者半年前因饮食不节出现便脓血便意频伴里急后重感自觉肛门下坠大便次日偶伴腹胀腹痛未予正规治疗今为求较好诊治故来我院就诊门诊以直肠占位性质待查收入院入院冠心病病史糖尿病史年否认肝炎核等传染病史预防接种史不详年行因十二指肠穿孔行胃大部切除手术有输血史具体不详否认中毒史否认药物及食物过敬史个人史生于原籍久居本地生活居住环境良好工作环境良好否认毒物传染病接触族遗传病史及家族中类似病史望闻切诊望神神志清楚精神良好表情正常望色正常面容色泽红润望形发育正常营

6、养一般体型中等望态体位正常姿势自然步态正常声音语言清晰语言强弱适中无咳嗽呃逆暧气哮鸣呻吟等异常声音气味无特患者，男性，岁。主因“脓血便伴里急后重感半年”于 2013 年 7 月 25 日 8：16 以“直 肠占位（性质待查）”收入院。病例特点：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便 5-7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质 待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感,便形较细，无明显体重减轻，小便调。舌质淡，苔薄白，脉细数。辨病辨证依据：患者中年男性，主因“脓血

7、便伴里急后重感半年”入院。查：舌质红，苔黃腻，脉弦滑。四诊 合参，当属祖国医学“锁肛痔”范畴，证属湿热下注，患者过食辛辣之物，脾胃损伤，湿热内生，下注大肠，而发本病。病在大肠为实证。类证鉴别：湿热下注：湿邪易于热邪相搏结，致肛门部气血纵横，经络交错而生痔。湿热下注大肠，肠道 气机不利，经络阻滞，故肛内肿物外脱。舌红，苔黄腻，脉弦滑。风伤肠络：“纯下清血者，风也”，风邪可以引起下血。风邪多挟热，血不循经而下溢，风乂善 行而数变，故风邪引起的便血，其色泽较为鲜红，下血暴急呈喷射状。风性善行而数变，故肛门瘙 痒。风为阳邪，故见舌红苔薄白，脉浮数。气滞血瘀：气滞则血瘀肠络，导致肛门肿物脱出，其至嵌顿，

8、肛管紧缩、坠胀疼痛。气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不行其道，出现便血，血栓形成。瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗 红，苔白或黄，气机郁滞，故见脉细涩。脾虚气陷：脾胃功能失常、妇人生育过多，小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等，皆能致中气不足，脾虚气陷，无力统摄而致内痔脱出不纳。气虚无力统血，易致下血加重，故见便 血色鲜或淡，或面色少华。头昏神疲，少气懒言，纳少便澹，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之征。西医诊断依据：1患 者中年男性，脓血便伴里急后重感半年 2.大便次数增多，5-7次/日，伴粘液脓血，腹痛，无肛门疼痛，无明显体重减轻。3.专科检查：直肠指诊：距

9、肛缘 3cm 直肠肿物，可触及肿物下缘，质硬，上界未触及，指套 染有暗红色血迹。鉴别诊断：1、肛乳头肥大：脱出物常是单个、呈鼓垂状，无出血，局部检查可见肛内齿线处乳头状肿物 突起，者本人状况已婚出生地主诉脓血便伴里急后重感半年现病史患者半年前因饮食不节出现便脓血便意频伴里急后重感自觉肛门下坠大便次日偶伴腹胀腹痛未予正规治疗今为求较好诊治故来我院就诊门诊以直肠占位性质待查收入院入院冠心病病史糖尿病史年否认肝炎核等传染病史预防接种史不详年行因十二指肠穿孔行胃大部切除手术有输血史具体不详否认中毒史否认药物及食物过敬史个人史生于原籍久居本地生活居住环境良好工作环境良好否认毒物传染病接触族遗传病史及家族

10、中类似病史望闻切诊望神神志清楚精神良好表情正常望色正常面容色泽红润望形发育正常营养一般体型中等望态体位正常姿势自然步态正常声音语言清晰语言强弱适中无咳嗽呃逆暧气哮鸣呻吟等异常声音气味无特大小不一，有的有蒂，表面呈黄白色，为上皮覆盖，质较硬。2、直肠息肉：慢性无痛性便血，多附于粪块表面或混有粘液，局部检查直肠粘膜有息肉样肿 物隆起，带蒂或呈乳头状，可脱出肛门外，多见于儿童。3、直肠粘膜脱垂：脱出的直肠粘膜有环状沟，呈柱状或呈螺旋状，层层叠叠，表面光滑柔软,粘膜下无曲张的静脉从，常伴有较多的粘液溢出，可回纳，无便血，多见于小儿，老年人。初步诊断：中医诊断：锁肛痔 气血两虚 西医诊断：1、直肠占位（

11、性质待查）2、糖尿病 3、胃大切术后 诊疗计划：1、肛肠科入院护理常规，二级护理，普食。2、完善各项入院检查，明确诊断，择期手术。3、治疗期间忌食辛辣事物。4、适寒温，调情志，节饮食，保持大便通畅。医师签名:者本人状况已婚出生地主诉脓血便伴里急后重感半年现病史患者半年前因饮食不节出现便脓血便意频伴里急后重感自觉肛门下坠大便次日偶伴腹胀腹痛未予正规治疗今为求较好诊治故来我院就诊门诊以直肠占位性质待查收入院入院冠心病病史糖尿病史年否认肝炎核等传染病史预防接种史不详年行因十二指肠穿孔行胃大部切除手术有输血史具体不详否认中毒史否认药物及食物过敬史个人史生于原籍久居本地生活居住环境良好工作环境良好否认毒物传染病接触族遗传病史及家族中类似病史望闻切诊望神神志清楚精神良好表情正常望色正常面容色泽红润望形发育正常营养一般体型中等望态体位正常姿势自然步态正常声音语言清晰语言强弱适中无咳嗽呃逆暧气哮鸣呻吟等异常声音气味无特