学生特异体质情况排查表办公文档统计图表办公文档统计图表.pdf

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1、学生特异体质情况排查表 Ting Bao was revised on January 6,20021 双山小学学生特异体质情况排查表 学生姓名 性别 出生年月 家庭住址 所在班级 班主任 父亲姓名 出生年月 联系电话 母亲姓名 出生年月 联系电话 学生有无 特异体质 特异体质情况说明 说明：特异体质学生，主要是指对药物、食 物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏 病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血 液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑 郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学 生。家长是否 提出减轻 活动量的 要求 是否还有 其他叮嘱 事项 家长签字：年月日（本表由学校存档）双山小学学生特异体质情

2、况排查表 学生姓名 性别 出生年月 家庭住址 所在班级 班上任 父亲姓名 出生年月 联系电话 母亲姓名 出生年月 联系电话 学生有无 特异体质 特异体质情况说明 说明：特异体质学生，主要是指对药物、食 物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏 病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血 液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑 郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学 生。家长是否 提岀减轻 活动量的 要求 是否还有 其他叮嘱 事项 家长签字：年月日（本表由学校存档）明出生年月班主任联系电话联系电话特异体质学生主要是指对药物食物油漆花粉等过敏的学生患有心脏病脑血管疾病癫痫肾病肺病血液系统疾病的学生以及残疾学生患有抑郁孤僻多疑焦虑等心理疾患的学生是否还有其他叮嘱事项学存档双山小学学生特异体质情况排查表学生姓名家庭住址父亲姓名母亲姓名学生有无特异体质家长是否提岀减轻活动量的要求性别所在班级出生年月出生年月出生年月班上任联系电话联系电话特异体质情况说明说明特异体质学生主患有抑郁孤僻多疑焦虑等心理疾患的学生是否还有其他叮嘱事项家长签字年月日本表由学校存档