中国青少年机器人竞赛机器人工程设计项目申报书建筑建筑设计办公文档通知.pdf

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1、附件 3.5:中国青少年机器人竞赛机器人工程设计项目申报书（全国青少年科技创新大赛工程项目申报书）项目名称：_ 申报者：_ 申报者所在学校：_ 申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）：项目所属学科：请在确认的学科上划“V”动力工程 电气工程 摄影工程 音响工程 汽车工程 船舶工程 建筑工程 生物工程 制热与制冷工程 机械工程 航空工程 测量工程 交通运输工程 通讯工程 网络工程 环境工程 项目所属类别：请在确认的类别上划“V”个人项目 集体项目 申报者学历类别：请在确认的类别上划“V”小学项目 初中项目 高中项目 申报者所在学校申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构没有可不填

2、项目所属学科请在确认的学科上划动力工程电气工程摄影工程音响工程汽车工程船舶工程建筑工程生物工程制热与制冷工程机械工程航空工程测量工程交通运的类别上划小学项目初中项目高中项目申报者情况说明个人项目只填第一作者情况姓名性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方工作单位及其职务或职称性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方话邮编电话申报者免冠照片申报者免冠照片申报者免冠照片与申报者关糸性别民族年龄方工作单位及其职务或职称专业所在单位职务或职称联系电话第作者学校全名学校地址家庭住址家长姓名姓名学校全名学校地址家庭住址家长姓A、申报者情况 说明：个人项目只填第一作者情况 第 作 者

3、 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 咼中生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 方 者关糸 工作单位及其 职务（或职称）署 名 作 者 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 咼中生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 方 者关糸 工作单位及其 职务（或职称）署 名 作 者 姓名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 初中生 咼中生 年级 学校全名 电话 学校地址 邮编 家庭住址 电话 家长姓名 与申报 方 者关糸 工作单位及其 职务（或职称）辅 导

4、教 师 姓名 性别 民族 年龄 专业 所在单位 职务或职称 联系电话 申报者所在学校申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构没有可不填项目所属学科请在确认的学科上划动力工程电气工程摄影工程音响工程汽车工程船舶工程建筑工程生物工程制热与制冷工程机械工程航空工程测量工程交通运的类别上划小学项目初中项目高中项目申报者情况说明个人项目只填第一作者情况姓名性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方工作单位及其职务或职称性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方话邮编电话申报者免冠照片申报者免冠照片申报者免冠照片与申报者关糸性别民族年龄方工作单位及其职务或职称专业所在单位职务或职称联系

5、电话第作者学校全名学校地址家庭住址家长姓名姓名学校全名学校地址家庭住址家长姓资 格 确 认 1.上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。2 本项目是申报者于 2003年 7 月 1 日后独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果。辅导教师（班主任）签名：学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名：年 月 日 申报者所在学校申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构没有可不填项目所属学科请在确认的学科上划动力工程电气工程摄影工程音响工程汽车工程船舶工程建筑工程生物工程制热与制冷工程机械工程航空工程测量工程交通运的类别上划小学项目初中项目高中项目申报者情况说明个人项目只填第一作者情况姓名性

6、别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方工作单位及其职务或职称性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方话邮编电话申报者免冠照片申报者免冠照片申报者免冠照片与申报者关糸性别民族年龄方工作单位及其职务或职称专业所在单位职务或职称联系电话第作者学校全名学校地址家庭住址家长姓名姓名学校全名学校地址家庭住址家长姓B、项目情况 项目名称 该项目的选题 是怎样确定的 设计（或研究）该项目的目的 和基本思路 该项目的设计（研究）过程 该项目应用了 哪些科学方法、科学原理 申报者所在学校申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构没有可不填项目所属学科请在确认的学科上划动力工程电气工程摄影工程

7、音响工程汽车工程船舶工程建筑工程生物工程制热与制冷工程机械工程航空工程测量工程交通运的类别上划小学项目初中项目高中项目申报者情况说明个人项目只填第一作者情况姓名性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方工作单位及其职务或职称性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方话邮编电话申报者免冠照片申报者免冠照片申报者免冠照片与申报者关糸性别民族年龄方工作单位及其职务或职称专业所在单位职务或职称联系电话第作者学校全名学校地址家庭住址家长姓名姓名学校全名学校地址家庭住址家长姓该项目的主要 贡献（创新部 分）他人同类研究 的情况调查 进一步完善该 项目的设想 集体项目中申 报者各自的工

8、作分工 申报者所在学校申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构没有可不填项目所属学科请在确认的学科上划动力工程电气工程摄影工程音响工程汽车工程船舶工程建筑工程生物工程制热与制冷工程机械工程航空工程测量工程交通运的类别上划小学项目初中项目高中项目申报者情况说明个人项目只填第一作者情况姓名性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方工作单位及其职务或职称性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方话邮编电话申报者免冠照片申报者免冠照片申报者免冠照片与申报者关糸性别民族年龄方工作单位及其职务或职称专业所在单位职务或职称联系电话第作者学校全名学校地址家庭住址家长姓名姓名学校全名学校地址

9、家庭住址家长姓专利申请号 及授权日期 申请号 申请人姓名 申请日期 年 月 日 批准号 批准日期 年 月 日 登载论文的报 刊及发表日期 登载论文的报刊名称 刊登日期 年 月 日 申报项目所提 供的材料 外观图（口 手绘图 口照片）口 结构图 口原理图 口原始数据记录 附件：口参考书目单 其他（请注明）总计：件。说明：申报材料均可为复印件。申报者 确认事宜 我（们）确认所有申报资料属实。我（们）同意无偿提供项目申报资料，授权主办单 位无偿合理使用（包括公开出版等，不要求退还）。冋时本人亦享有公开发表该项目资料 的权力。申报者（或监护人）签名：项目摘要（限 300字以内）申报者所在学校申报者完成

10、项目所依靠的校外青少年活动机构没有可不填项目所属学科请在确认的学科上划动力工程电气工程摄影工程音响工程汽车工程船舶工程建筑工程生物工程制热与制冷工程机械工程航空工程测量工程交通运的类别上划小学项目初中项目高中项目申报者情况说明个人项目只填第一作者情况姓名性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方工作单位及其职务或职称性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方话邮编电话申报者免冠照片申报者免冠照片申报者免冠照片与申报者关糸性别民族年龄方工作单位及其职务或职称专业所在单位职务或职称联系电话第作者学校全名学校地址家庭住址家长姓名姓名学校全名学校地址家庭住址家长姓C 推荐意见及评审

11、情况 该项目于 年 月 日在 机器人大赛上被评为工程设计项目 等奖。省（区、市）第 届青少年 同意上报参加第 届全国青少 省级 年机器人大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了 比赛 资格审定，申报内容属实。组织 机构 审查及 省级评委会负责人签名：推荐 意见 省级组织机构盖章 省级组织机构负责人签名：年 月 日 该项目在第 届全国青少年机器人大赛上被评为工程设计项目 全国 等奖。机器人 大赛 评审 全国机器人大赛评委会负责人签名：机构 意见 全国机器人大赛组织机构盖章 全国机器人大赛组织机构负责人签名：年 月 日 该项目在第 届全国青少年科技创新大赛上被评为优秀项目 等

12、 全国 奖。创新 大赛 评审 全国创新大赛评委会负责人签名：机构 全国创新大赛组织机构盖章 意见 全国创新大赛组织机构负责人签名：年 月 日 注：第五届中国青少年机器人工程设计比赛，将作为第 20届全国青少年科技创新大赛机器人工程设计项目 的预选赛，将从本届机器人比赛的工程设计项目中评选出 20项一等奖的获奖项目直接参加第 20届全国青少 年科技创新大赛工程项目的比赛。申报者所在学校申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构没有可不填项目所属学科请在确认的学科上划动力工程电气工程摄影工程音响工程汽车工程船舶工程建筑工程生物工程制热与制冷工程机械工程航空工程测量工程交通运的类别上划小学项目初中项目高中项目申报者情况说明个人项目只填第一作者情况姓名性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方工作单位及其职务或职称性别民族出生年月现学历类别初中生咼中生与申报者关糸方话邮编电话申报者免冠照片申报者免冠照片申报者免冠照片与申报者关糸性别民族年龄方工作单位及其职务或职称专业所在单位职务或职称联系电话第作者学校全名学校地址家庭住址家长姓名姓名学校全名学校地址家庭住址家长姓