产科正常分娩病例2医学心理学妇产科学医学心理学妇产科学.pdf

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1、 精心整理 科别：妇产科 病房：01 床号：02 门诊号：住院号：26271747 妇产科入院记录（第 1 次）过敏史：无 姓名：黄利 性别：女 年龄：28 岁 籍贯：河南 省 项城 市/县 职业：务农 婚配：已婚 民族：汉 入院日期：2012-07-03-12:00 现在住址：贾岭镇闫老寨行政村 邮政编码：466233 病史采取时间：2012-07-03-12:00 联系人姓名：王营 与联系人关系：夫妻 病史叙述者：本人 联系人住址：同上 电话：可靠程度：可靠 主诉：停经九月余，阵发性腹痛腹疼三小时。现病史：患者平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。停经 50 左右出现恶心，呕吐等

2、早孕反应，孕中期否认毒物及 X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中，晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。三小时前出现阵发性腹痛，随来我院，发病来：饮食大小便基本正常，精神如常。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等其他传染病史及接触史，无手术及重大外伤史，无药物过敏史，否认输血献血史，预防接种随当地社会进行。个人史：出生于原籍，务农，无外地长期居住史及疫地接触史，居住条件可，无烟酒等不良嗜好。婚姻史：22 岁结婚，夫妻关系和睦，爱人体健。月经及生育史：14岁 4-6/28-30，2011、09、28，量中等，色暗红，质稠，既往无痛经及月经不调史，孕 2产 1。家族史：父母健在，家庭

3、成员健康，否认家族遗传病及传染病史。体 格 检 查 T:36.5 C P:82次/分 R:21次/分 BP:110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2mm，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，未见异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双侧语音震颤正常，双肺叩诊音清，肺下界活动度正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点于正常范围内，心率

4、82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 精心整理 情况见专科检查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如，四肢关节无畸形，双下肢无水肿。肛门及外生殖器正常。神经系统检查：生理性反射存在，病理性反射尚未引出。专科检查情况 患者神志清，精神可，心肺听诊无异常，腹彭隆，宫高：31cm，腹围;100cm,骨盆外测量：23-26-19-8.5cm,先露：头，胎位：LOA，胎心率：144 次/分，胎儿胎心搏动好，呈钟摆律，胎动正常。胎儿体重：约 3500 克，现无宫缩，宫颈长约：1.5cm，容受 3 指。先露高低：-2，胎膜情况：未破，骶骨凹度：中弧，坐骨棘突：稍突,坐骨间经：约 8.

5、5cm，坐骨切迹：容三横指，阴道壁潮红，阴道内有多量白带。实验室及诊断仪器检查 血常规示：暂缺 尿常规示：暂缺 乙肝两对半：暂缺 凝血四项：暂缺 B超示：晚孕单胎，头位，双顶径：93mm，胎儿存活。初步诊断：宫内孕 39w，孕 2 产 1，临产 住院医师：首次病程记录 2012-07-03-12：00 患者：黄利、女、28 岁、以“停经九月余，阵发性腹痛 3 小时”为主诉入院。平素月经规则，停经一月余测早早孕试，提示：早孕。停经 50 天左右出现恶心，呕吐等早孕反应，孕中期否认有毒物及 X线接触史；孕四月自感胎动至今,孕中、晚期无阴道流水及流血史，无头疼，头晕等症状，孕期顺利。三小时前感腹疼，

6、随来我院，入院査体；T 36.5、P：82 次/分、R:21 次/分、BP:110/70mmgh一般情况可，心率：82 次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺听诊未见异常，腹部隆起符合妊娠月份，腹肌软，肝脾于肋缘下未触及，下腹部腹壁无浮肿，双肾区无叩击痛，生理反射存在，病理反射尚未引出。产科检查：骨盆内外测量各径线正常,宫高：31cm，腹围;100cm,先露：头，胎位：LOA，胎心率：144 次/分，胎儿体重 3500 克，现规律宫缩，宫颈长约：1.5cm，容受三指。先露高低-2 胎膜情况：未破，骶骨凹度：中弧，坐骨棘突：稍突,坐骨间经：约 8.5cm，坐骨切迹：容三横指，阴道壁潮红，阴道内有多

7、量白带。B超示：晚孕，单胎，存活，头位。HIV：暂缺 尿常规：务农婚配已婚民族汉入院日期现在住址贾岭镇闫老寨行政村邮政编码病史采取时间联系人姓名王营与联系人关系夫妻病史叙述者本人联系人住址同上电话可靠程度可靠主诉停经九月余阵发性腹痛腹疼三小时现病史患者平素月经规则孕中晚期无阴道流水及流血史无头疼头晕等症状孕期顺利三小时前出现阵发性腹痛随来我院发病来饮食大小便基本正常精神如常既往史既往体健否认肝炎结核等其他传染病史及接触史无手术及重大外伤史无药物过敏史否认输血献血婚姻史岁结婚夫妻关系和睦精心整理情况见专科检查脊柱生理弯曲存在无压痛及叩击痛活动自如四肢关节无畸形双下肢无水肿肛门及外生殖器正常神经系

8、统检查生理性反射存在病理性反射尚未引出专科检查情况患者神志清精神可心 精心整理 暂缺 血细胞计数：暂缺 初步诊断：宫内孕 39w，孕 2 产 1，临产 诊疗计划：1、完善各项检查，2 严密监测胎心及产程进展，3 准备接生及对症处理。住院医师：分娩记录 产妇宫缩强，规律，于 2012-07-03-12:40 宫口开全，常规消毒铺巾，于 12:50 破膜，羊水清，于 2012-07-03-13:00 顺娩一活女婴，阿普加评分 10 分，于 13:10 胎盘娩出，胎盘胎膜剥离完整，子宫收缩具体，脐下一横指，阴道出血量约 200ML，给予促宫缩治疗，查软产道无裂伤，产房观察 2 小时，入母婴同室！住院

9、医师：2012-07-03-19:30 产后查房，产妇精神可，饮食可，二便正常，能下床活动，子宫收缩具体，脐下二横指，外阴稍红肿，新生儿健康，各种反射正常，家属要求出院，今日出院。住院医师：务农婚配已婚民族汉入院日期现在住址贾岭镇闫老寨行政村邮政编码病史采取时间联系人姓名王营与联系人关系夫妻病史叙述者本人联系人住址同上电话可靠程度可靠主诉停经九月余阵发性腹痛腹疼三小时现病史患者平素月经规则孕中晚期无阴道流水及流血史无头疼头晕等症状孕期顺利三小时前出现阵发性腹痛随来我院发病来饮食大小便基本正常精神如常既往史既往体健否认肝炎结核等其他传染病史及接触史无手术及重大外伤史无药物过敏史否认输血献血婚姻史

10、岁结婚夫妻关系和睦精心整理情况见专科检查脊柱生理弯曲存在无压痛及叩击痛活动自如四肢关节无畸形双下肢无水肿肛门及外生殖器正常神经系统检查生理性反射存在病理性反射尚未引出专科检查情况患者神志清精神可心 精心整理 务农婚配已婚民族汉入院日期现在住址贾岭镇闫老寨行政村邮政编码病史采取时间联系人姓名王营与联系人关系夫妻病史叙述者本人联系人住址同上电话可靠程度可靠主诉停经九月余阵发性腹痛腹疼三小时现病史患者平素月经规则孕中晚期无阴道流水及流血史无头疼头晕等症状孕期顺利三小时前出现阵发性腹痛随来我院发病来饮食大小便基本正常精神如常既往史既往体健否认肝炎结核等其他传染病史及接触史无手术及重大外伤史无药物过敏史否认输血献血婚姻史岁结婚夫妻关系和睦精心整理情况见专科检查脊柱生理弯曲存在无压痛及叩击痛活动自如四肢关节无畸形双下肢无水肿肛门及外生殖器正常神经系统检查生理性反射存在病理性反射尚未引出专科检查情况患者神志清精神可心