科室质量控制计划人力资源质量管理人力资源质量管理.pdf

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1、2016 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房 制度、疑难危重病例、讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分 级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对 制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2.加强医疗质量关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规。4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1病历书写规范 的再学习和再领会，住院病历质

2、量检查评 分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特 殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记 录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同 意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费v 特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停 用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方

3、包括精神、麻 醉处方的合格率等）；8 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1.各班职责落实情况；2.基础护理符合率及并发症发生率；3.专科护理到位情况；4.病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5.护理文书书写的规范性；6.急救药品、器械的管理；7.医院感染突发事件应急处理能力；8.医院感染散发病历报告落实情况；9.清洁、消毒、灭菌执行情况；10.手卫生与自身防护落实;11.抗菌药物合理使用；12.一次性无菌物品是否按规范使用；13.多重耐药菌的预防与控制；14.医疗废物的管理；15.加强医院感染预防与控制的各项工作。二、改进措施 1.严格遵守医疗卫生管理的法律、

4、法规、规章、诊疗操作规范 和常规，加强对科室 的质量管理、检查、评价、监督。2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保 证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管 理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反 应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记 录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3.认真执行 医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管 理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一 次，检查处理情况及时进行通报。4.每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5.加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领 会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定 住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级 质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行 业务学习一次，疑难病例讨论两次。枯藤老树昏鸦，小桥流水人家，古道西风瘦马。夕阳西下，断肠人在天涯