门诊病历示范使用的模板医学心理学烧伤科高等教育大学课件.pdf

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1、门诊病历示范(使用的模板)1/2 成都通用门诊病历病历记录格式 医疗机构：科别：就诊时间：年 月 日 主诉：（无主诉单项否决为丙级病历）现病史：既往史：（复诊病人不需要再次书写）体格检查：（记录阳性体征和必要的阴性体征。需专科情况时，专科体征应突出。）辅助检查结果：（符合检验结果互认的结果，注明检查医院及检查时间、检查号。）处理：诊断：（无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历）（无诊断单项否决为丙级病历）（应记录门诊处方用药）（主次诊断均应列出，排列恰当）（门诊使用了特殊使用抗菌素，单项否决丙级）（病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名）医师签名（盖章）：（无签名单项否决为门诊

2、病历示范(使用的模板)2/2 丙级病历）1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。2、依据卫生部病历书写基本规范、四川省门诊病历质量评分标准、四川省综合医院评审标准（2011 年）制定。成都市新都区人民医院门诊部 2013.1.级病历现病史既往史复诊病人不需要再次书写体格检查记录阳性体征和必要的阴性体征需专科情况时专科体征应突出辅助检查结果符合检验结果互认的结果注明检查医院及检查时间检查号处理诊断无任何处理意见又未说明原因的单用抗菌素单项否决丙级病人拒绝检查治疗或住院应有记录及患者签名医师签名盖章无签名单项否决为门诊病历示范使用的模板丙级病历封面及病员须知处的药物过敏史应当认真真实书写不得空项缺项依据卫生部病历书写基本规范四