某保险公司典型案例选编.pptx

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1、某保险公司典型案例选编篇 首 语 某保险公司寿险典型案例选编（内部参考）第一期影印发行后，各机构反响强烈，因为较寿险理赔典型请示案批复汇编（1997），理赔内参无疑拓展了功能并更具针对性和时效性。 总公司之所以对典型案例的汇编方式作改革，不仅在于增加核赔人内部交流机会，主要是为了适应总公司理赔部门管理职能向政策、信息和监控中心转变的需要，并为之提供有效的管控工具。其中，政策篇是总公司发布最新理赔政策的窗口；警示篇透过理赔案例提示寿险经营之风险； 交流篇则为核赔人提供创新的理赔思路及服务方式。 我们期待理赔内参能凭其专业精神为全系统理赔人员服务，以提高核赔处理技能；同时，为各机构负责人提供有价值

2、的资讯，以改善寿险经营品质。为此，我们希望某保险公司寿险典型案例选编（内部参考）能传达到诸位理赔人员及机构负责人。 我们鼓励除理赔人员处理日常赔案外，注重典型案例的积累，并争取在理赔内参发表，使之成为某保险公司全系统的共同资源。附：各机构典型案例呈报一览表（截止4月30日，单位：篇）北 京 青 岛 厦 门 沈 阳 石家庄 天 津 南 宁 成 都 深 圳 合 肥 重 庆 4 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 特别备忘特别备忘：望其他机构尽快实现“零”的突破。 政策篇关于因投保人违反告知义务而拒付保险金是否以其未告知事项足以影响公司承保决定为必要条件的批复各寿险分支机构： 最近总公司寿险核赔

3、室相继派员至华东、华中、华南督导区的八家二级机构考查，发现绝大部分机构在处理违反告知义务的赔案时出现严重偏差，主要表现在: 不论违反告知义务是故意抑或过失，公司只有在证实未告知事项足以影响承保决定时才予以拒付保险金。造成这一偏差的原因在于对保险法第十六条存在重大误解。 保险法第十六条规定，投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。/ 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，并不退还保险费。/ 投保人因过失未履行如实告 因此，各机构

4、在处理违反告知义务案件的理赔实务中，应当首先判定投保人 /被保险人的过错是故意抑或过失。在这里，故意违反告知义务是指行为人明知或应当知道公司询问到须如实告知的事实而予以隐瞒或作欺诈性陈述；过失违反告知义务是指行为人对公司询问到须如实面告知的事实应当注意却缺乏足够的注意而予以遗漏或作不正确陈述。在判定故意的前提下，本公司即可解约并不承担给付保险金责任；在判定过失的前提下，对于未告知事项，本公司经证实足以影响承保决定的应当解约，严重影响保险事故发生的则应当拒付保险金。 此复 一九九八年四月二十日知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责

5、任，但可以退还保险费。 上述款项分别规定了保险人解除合同及责任免除的相应条件。在解除保险合同的条件中，未告知事项是否足以影响承保决定的判定只在过失未履行如实告知义务的情形下适用，若能证实投保人系故意隐瞒有义务告知的事实，则保险人无须作上述判断即可解约。同样，对于违反告知义务而适用保险人责任免除的条件，保险法亦作了故意与过失的区分，只有在过失的情形下才须判定未告知事项是否对保险事故的发生有严重影响，而在故意情形下则无须作上述因果关系判定即可拒付保险金。可见，未告知事项是否足以影响承保决定只是在过失情形下解除合同的要件，而非保险人责任免除的要件。 政策篇关于住院安心险被保险人住院超过15天而未申请

6、或未经公司同意该如何确定住院医疗津贴给付天数的批复合肥分公司： 你处关于 “住院安心险被保险人住院超过15 天而未申请或未经公司同意该如何确定住院医疗津贴给付天数” 的请示收悉。 据来函称，在理赔实务中发现住院安心保险条款与健康险理赔操作要点对于住院医疗津贴给付天数的规定有冲突：住院安心保险条款规定，被保险人每次住院天数需超过15天者，须事先向保险人提出书面申请，经保险人同意后，保险人方对超过15天的住院天数部分给付住院医疗津贴，否则，保险人对每次住院的住院医疗津贴给付以15天为限；而健康险理赔操作要点规定，被保险人住院日数超过15 天，事先未提出书面申请或申请后未取得理 赔人员同意者，住院津

7、贴给付日数等于（153）天。 对于在上述情形下该以何标准确定住院医疗津贴给付天数问题，经研究，答复如下：根据住院安心保险条款本义，凡被保险人住院超过15 天而未获公司批准的，该次住院医疗津贴给付天数均以（住院天数3天）计算，但最高给付天数以15天为限。 此复 一九九八年四月二十三日关于明确某保险公司综合养老保险责任范围的批 复杭州分公司： 你处1月7日关于“某保险公司综合养老保险之被保险人自意外事故发生之日起180天内由于同一原因身故的，我司应如何确定保险责任范围”的请示函收悉。经研究，答复如下： 某保险公司综合养老保险1997年12月修订版 第三条有关意外伤害保险责任范围规定：“被保险人因意

8、外伤害保险事故身故，保险人给付身故保险金额与意外伤害保险金额之和，并返还已交保险费，保险责任终止”（第三款）；但若“被保险人自意外伤害保险事故发生之日起180天内由于同一原因身故，保险人只给付身故保险金与意外残疾保险金之差额”（第四款），本款意指在给出的特定条件下，前款之“意外伤害保险金额”须扣除曾经给付之意外残疾保险金额，但本款项之文字表达显然有误。现对请示问题明确如下：某保险公司综合养老保险之被保险人自意外伤害保险事故发生之日起180天内由于同一原因身故的，我司应承担的保险责任范围包括：（1）身故保险金；（2）意外伤害保险金与意外残疾保险金之差额。 今后处理同类案件，你处应当遵循本批复确立

9、的理赔原则。 此复 一九九八年一月八日 警示篇警示篇 北京理赔人员查处刘茜棠倒签单案 案情案情 1998年元旦刚过，某保险公司北京分公司即接到业务员刘茜棠的报案，称被保险人杨双凤（女、16岁）在 1月 2日随其母去亲戚家的途中不慎落入冰河溺水身故，现提出理赔申请。 疑点疑点 某保险公司北京理赔人员经书面审理本案，发现以下疑点：投保人为被保险人的二姨，非其父母； 本保单生效日为 1月 1日， 而被保险人出险时间为保单生效之次日，且该日为法定休假日，倒签单的可能性较大。因此，某保险公司北京决定迅速进行详尽的调查。 查证查证 经询问刘茜棠称，此单是于97年12月31日晚由被保险人杨双凤在其二姨家签字

10、并由其二姨投保，生效日填写为98年1月1日。某保险公司北京调查人员立即深入到杨双凤生前的学校及居所地调查，了解到杨双凤的学校1月1日才放假，此前不可能去其二姨家，业务员的说法与事实有很大偏差。鉴于这种情况，某保险公司北京理赔人员又向学校取证了被保险人的作业笔迹，经鉴定，作业笔迹与投保书上的笔迹不符。因此，可以断定本保件被保险人杨双凤并没有亲笔签名，保险合同自始无效。 突破突破 在了解到这些情况的基础上，某保险公司北京理赔人员又与业务员及杨双凤家属再次联系核实，在确凿的证据面前，业务员及投保人吐露了实情：此件是在 1月2日保险事故发生后才投保签单的，业务员有利用公休日而投机的心理，与投保人共同策

11、划了这一幕。 处理处理 某保险公司北京对本案依法予以拒付，并责其退保。同时，将业务员刘茜棠的恶劣行为通报北京分公司稽核监察部严肃处理。 分析分析 由于公司业务发展过程中部分人群道德风险的存在，加之保险从业人员违规相助，很可能造成保险骗赔的发生。理赔是公司控制和降低经营风险的重要关口，在严把核赔关的同时加强对业务人员的职业道德培训，大力提高一线业务人员的素质势在必行。 陈 诺 点 评 本案例提示我们，维护健康的人寿保险市场无疑是寿险理赔的一项基本职能。公司对于业务人员应当秉持“爱护而非纵容” 的态度。 一方面，我们将为荣誉业务员开辟绿色通道并由首席核赔人授予小额无争议案件的直接赔付权，由此在业务

12、同仁中树立追求契约品质的正确导向；另一方面，对于业务人员的欺诈行为，我们必须严明法纪，道德的感化决不能代替制度的约束。去年11月30日施行的保险代理人管理规定（试行）明确禁止业务员串通投保人、被保险人或受益人欺骗保险公司，否则必须负相应的法律责任。总之，只有坚持赏罚分明，某保险公司才能带出公司所期望的优秀代理人队伍。 警示篇 深圳刘绍柏重大疾病险涂改病历案 1997年11月13日，某保险公司深圳寿险理赔室接业务员报案，称投保重大疾病险的被保险人刘绍柏于11月 8日突发心肌梗塞。12 月 1日，被保险人正式提出理赔申请，并提供相关证明，要求按保险合同约定赔付重大疾病保险金7万元。 查阅有关投保告

13、知及体检结果，未发现刘绍柏有既往病史，被保险人也书面告知每年做体检，结果均健康，公司以标准体承保。 本着及时向客户提供优质理赔服务的工作宗旨，11月19日，调阅了被保险人在蛇口联合医院的病案，发现既往有十多年的高血压病史，被保险人在该院共住了八天，17日病情稳定后主动要求出院，并转入深圳市人民医院继续治疗。12月10日，被保险人离开人民医院，转入深圳心血管医院，行冠状动脉造形术及PTCA 术。 12月19日，查阅刘绍柏在深圳人民医院的病案，再次证明被保险人有十六年高血压史，“ 自十九岁时发现高血压140/95-100mmHg ，后每年测数次血压，舒张95mmHg ” （此时该病案尚未转入病案管

14、理室）。至此核赔人认定刘绍柏既往有高血压病史，在投保时作了隐瞒，并与客户谈及拒赔事宜。在获悉被保险人手术成功出院后，再次查阅刘绍柏在心血管医院的病案，进一步确认了高血压病史。 在处理该案的过程中，客户表示若遭拒赔，定将向法院起诉，因而在经总公司批准拒赔结案后，为进一步取得有效的法律证据，再次前往深圳人民医院，发现被保险人离开心血管医院后又住进了深圳人民医院，此时已康复出院。但前后两次的住院病案均仍在病区，还未转入病案室，然而前一次的出院诊断中“ 高血压 II期 ”变成了I 期、“ 左室肥厚 ”已被去掉，既往病史中的高血压指标已被涂改成了正常的血压指标，“ 后每年测数次血压，舒张压95mmHg

15、” 已被红笔划去。核赔人及时将这一重要情况汇报了总公司及该院领导，院领导非常重视，及时将病案作了封存。 目前此案尚在诉讼之中。 陈 诺 点 评 本案在要不要通融给付以避免诉讼的问题上，内部曾发生严重分歧。不主张诉讼者认为，本案的病人自述不能作为有效证据，且一旦发生诉讼，将会损害公司声誉并影响与定点医院的合作关系。主张诉讼者认为，民事诉讼法明确规定当事人陈述是证据种类之一，本案刘绍柏对于高血压的自述数值明确且能相互印证，这些证据足以证实刘系故意违反告知义务；诉讼是解决争端的途径之一，并非所有诉讼只会损害声誉或影响业务，况且本案刘绍柏涂改病历的行为已构成保险欺诈；与定点医院合作关系的维护靠一味妥协

16、亦非长久之道，且本案可将医生个人行为与医院行为分离。上述两种观点，相信诸位自有评述。交流篇 “寄与度原理”在陈家康意外伤害险理赔案中的应用 案情案情 1996年12月21日，某保险公司北京承保陈家康（男，47岁，公汽二公司第二保修分公司工人）某保险公司长寿险1万元附加意外伤害险5万元。 1998年3月17日，被保险人陈家康称97年10月5日上班干活往上搬轮子时自觉腰部扭伤，挨到中午疼痛难忍，即到同仁医院急诊，经诊CT示：腰椎间盘突出。后经多方治疗均无明显疗效，造成腿痛、日常生活难以自理的情况，鉴于此向某保险公司北京申请意外伤害保险金赔付。 理赔理赔 在接到报案后，某保险公司北京理赔人员鉴于陈家

17、康的情况，考虑损伤与疾病在意外事件中的参与程度在此事故中较难区分，故向其出示伤残鉴定通知书，让陈家康到北京市高级人民法院法医鉴定中心进行伤残鉴定，以确定外界因素与被保险人身体损伤的关系。 1998年 3月 9日，法医鉴定结果：“ 陈家康所患疾病为腰34椎间盘膨出及腰45、腰5骶1椎间盘突出，为生理性退变的结果，非此次外伤直接导致，此次外伤事件诱发出该疾病的症状。” 依照人身险意外伤害残废给付标准 有关规定，被保险人身体状况符合20%的给付比例，但此次外伤事件为诱因，可按伤残给付百分比的40%给付，即总计赔付8%。 分析分析 此案的着重点在损伤与疾病在意外事件中的划分上，理赔人员在客观、公正的基

18、础上，一方面本着最大程度为客户着想的原则，另一方面在维护公司权益的情况下进行了合理的赔付，并与法医界人士就伤与病的寄与度问题进行了商榷，提高了专业水平，为将来的核赔工作向深远方向发展奠定了基础。陈 诺 点 评 本案的价值在于应用渡边富雄“寄与度理论”成功处理了意外伤害险理赔案。事故寄与度原理的基本点在于依据伤害因素（意外事故和疾病）对伤害结果的参与程度来确定赔付比例及金额。相对于某些机构根据对方的“难缠程度”来确定协议给付比例，事故寄与度方法无疑是客观的，也是科学的。但将寄与度分成11个等级的“渡边方式”在现阶段某保险公司寿险理赔系统能否采用，值得商榷。因为中国文化更注重综合、系统的思维，而对

19、量化的东西仍感陌生，何况依渡边方式一个事故要去对应11个等级。因此，我们目前要做的是，将寄与度原理应用于寿险理赔实践，以客观的鉴定/诊断标准判定相应意外伤害赔付比例。 交流篇 青岛腾富晋案确定境外医疗费用赔付标准 1997年12月13日，某保险公司寿险青岛分公司所属日照支公司接日照海洋运输公司电话报案称：该公司船员腾富晋随船出海至日本海南港口，11月21日在船上被钢丝绳击中胸部，在该港口诊所治疗，共计花医疗费 39071日元。腾富晋归国后，投保单位申请赔付意外医疗保险金。 经查证，97年 6 月投保人日照海洋运输公司为其50名船员投保团体人身意外伤害附加意外医疗险，腾富晋为被保险人之一。 经书

20、面审核理赔申请材料当地医院诊断证明、医疗费用明细、船长证明及投保单位事故证明，被保险人腾富晋确系在境外发生意外伤害事故，并造成 39071 日元的医疗费用。 本案是一普通意外医疗险案件，案情亦不复杂，但境外意外伤害是否属于团体人身意外伤害保险及附加意外医疗保险条款的保险责任？如果是，其在境外诊所治疗所发生的医疗费用应如何计算？意外伤害及医疗费用证明须经何种程序才合法有效？ 围绕这些难点，理赔人员集思广益，最终形成统一意见： 因本案金额较小，如要求境外的事故证明及相关证明由我国驻外使领馆认证，不很现实； 陈 诺 点 评 对于本案我公司应如何承担保险责任及适用理赔程序，总公司在 1997 寿核复字

21、第 12 号批复中作了明确答复。该批复确立的理赔政策是： “ 在无除外责任特别约定的情形下，某保险公司仍应承担相应条款的境外医疗保险责任，但以机构当地治疗同类疾病所花费的平均医疗费用为标准，合理确定医疗保险金给付范围。” 青岛日照支公司从实际出发，深刻领会并灵活运用理赔政策，为境外医疗费用理赔处理原则的可行性提供了现实的、可借鉴的经验。 对境外医疗费用，如拒付，一是条款并未明确规定为除外责任；二是此类投保单位被保险人大多时间航行于境外，其责任范围便大大缩小，对客户极不公平。如给付，因境内外医疗费用标准悬殊极大，不符合条款的精算基础，对公司亦不公平。 针对上述情况，某保险公司日照支公司理赔人员又委托日照市中级人民法院法医依据被保险人伤情、诊断报告以及临床诊疗实践，根据日照当地医疗费用水平对腾富晋治疗费用最高限作出鉴定，为人民币1990元。 某保险公司日照依此标准与投保人达成理赔给付协议，被保险人腾富晋欣然接受。