一计划生育手术并发症首次鉴定申请表医学心理学外科学高等教育大学课件.pdf
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、计划生育手术并发症首次鉴定申请表 受术 者基 本情 况 姓名 出生年月 本人1寸照片 身份证号 邮编 联系电话 工作单位 现住址 施行 i J 生育 手术 情况 手术名称 时间 年 月 日 施术地点 缽单位 申 请 鉴 走 理 由（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：申请人（签字/公章）：年 月 日 有关 证件（提供原件，并留复E卩件，附在最后页上）1.受术者 2.施术机构（1）有效身份证（）（1）执业许可证明（2）瀏因证明（）（2）施术人员资质证明（3）施行计划生育手术的证明（）（3）其他（4）其他（）施术单位 所在地的 县级 人口计生 行政部门 审查意见 负责人（签字）：单位公章：（注：县级鉴走前填写）年 月 日 资料粘贴页:（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等复印件粘贴、装订此页）点情况出生年月邮编联系电话本人寸照片时间年月日缽单位描述术后不适发生时间及相应治疗等并将有关材料附于表后申请鉴走理由申请人签字公章年月日提供原件并留复卩件附在最后页上受术者有效身份证有关证件瀏因证明施术审查意见注县级鉴走前填写年月日责人签字单位公章资料粘贴页有关本人证件医疗文书资料检查报告单等复印件粘贴装订此页
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