妇产科病例医学心理学妇产科学医学心理学妇产科学.pdf

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1、LOGO 妇产科完整病例 Coca-cola standardization office ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18 妇产科完整病例 姓名：_ 民族：性别：_ 籍贯：年龄：_ 职业：婚姻：_ 住址：入院日期：_ 记录日期：病史陈述者：患者本人 可靠程度：认为可靠 主诉 停经 41+5 周，头痛、头晕 2天，加重 1小时。现病史 患者末次月经去年 7月 12 0,预产期 2009-4-19o 患者平素月 经规律，停经 40 天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经 2月自然消失。停 经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病 史。停经 4月左右有胎动

2、感。停经 5月时感冒发热 1天，体温37.8 C,自服感冒冲剂，3天治愈。于停经 24 周来院产前检查，血压 16/9.3kPa；停经 28 周产前检查发现血压高,最高达 18.7/12kPa,平时 波动于1618.7/10.712kFa,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。今年第 7次产前检查时发现：血 压 17.3/10.7kPa,下肢水肿土。近一周未服降压药，于 4月 30 日晨起 感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好 转。今晨 5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，自觉难忍，遂平车送往 本院就诊，急诊检查血压22.7/14.7kPa

3、,下肢水肿+,尿常规示：尿蛋 白+。疑诊为“妊高症”立即收入本科。自起病以来，大便正常，小便 量少、色深，精神睡眠欠佳。过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10 天痊愈。否认“结 核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输 血程度认为可靠主诉停经周头痛头晕天加重小时现病史患者末次月经去年月预产期患者平素月经规律停经天时有恶心呕吐等早孕反应停经月自然消失停经后无阴道流血流水史无急慢性腹痛史无头昏头痛心慌病史停经月左右有胎动感停动于下肢水肿明经用降压药利尿药血压可降至正常下肢水肿时消时现今年第次产前检查时发现血压下肢水肿土近一周未服降压药于月日晨起感头前头晕无眼花耳鸣未用任

4、何药物经卧床休息后稍有好转今晨时头痛头晕加重并感下腹胀便正常小便量少色深精神睡眠欠佳过去史平时身体健康岁时患麻疹天痊愈否认结核肝炎伤寒等传染病病史无重大外伤史手术史及输血史无药食过敏史是否按期接种疫苗供史不详系统回顾五官器外耳道无流脓史无红眼病史呼吸系平时史，无药食过敏史。是否按期接种疫苗，供史不详。系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发纽、阵发性呼吸困难及下肢浮肿 史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、暖气、无呕吐、腹泻及便血 史。血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫瘢史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿

5、史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。个人史生于宁乡，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触 史。无烟酒等特殊不良嗜好。月经史 13 岁 4-5 28-30,经量中等，色暗红，无痛经史。末次 月经 2008-7-12,预产期 2009-4-19o 婚育史 30 岁结婚，GIPOo 丈夫 30 岁，体健。家族史 父 64 岁，健在。母 60 岁，有高血压病史 10 多年，最高达 26.6/17.3kPa(200/130mmHg)o 兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸 形及遗传病史。体格检查 程度认为可靠主诉停经周头痛头晕天

6、加重小时现病史患者末次月经去年月预产期患者平素月经规律停经天时有恶心呕吐等早孕反应停经月自然消失停经后无阴道流血流水史无急慢性腹痛史无头昏头痛心慌病史停经月左右有胎动感停动于下肢水肿明经用降压药利尿药血压可降至正常下肢水肿时消时现今年第次产前检查时发现血压下肢水肿土近一周未服降压药于月日晨起感头前头晕无眼花耳鸣未用任何药物经卧床休息后稍有好转今晨时头痛头晕加重并感下腹胀便正常小便量少色深精神睡眠欠佳过去史平时身体健康岁时患麻疹天痊愈否认结核肝炎伤寒等传染病病史无重大外伤史手术史及输血史无药食过敏史是否按期接种疫苗供史不详系统回顾五官器外耳道无流脓史无红眼病史呼吸系平时一般情况体温 36.7 C

7、,脉搏 90/min，呼吸 18/min,血压 22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高 162cm,体重 75kg。发育正常，营养 良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤：色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素 沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫瘢。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮 凉。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球 无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光 反应良好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正

8、常。鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各 鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发纽及疱疹，无缺齿、嶠病，齿龈无肿 胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘 膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反 射正常，悬雍垂居中。颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉 无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺不肿大。胸部：胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 程度认为可靠主诉停经周头痛头晕天加重小时现病史患者末次月经去年月预产期患者平素月经规律停经天时有恶心呕吐等早孕反应停经月自然消失停经后无阴道流血流水史无急慢

9、性腹痛史无头昏头痛心慌病史停经月左右有胎动感停动于下肢水肿明经用降压药利尿药血压可降至正常下肢水肿时消时现今年第次产前检查时发现血压下肢水肿土近一周未服降压药于月日晨起感头前头晕无眼花耳鸣未用任何药物经卧床休息后稍有好转今晨时头痛头晕加重并感下腹胀便正常小便量少色深精神睡眠欠佳过去史平时身体健康岁时患麻疹天痊愈否认结核肝炎伤寒等传染病病史无重大外伤史手术史及输血史无药食过敏史是否按期接种疫苗供史不详系统回顾五官器外耳道无流脓史无红眼病史呼吸系平时90 ,胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。肺脏：视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反

10、响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm o 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。心脏视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动在第 5肋间、锁骨中线内侧 lcm 处最强，无抬举性 搏动、震颤及摩擦感。叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。右(cm)肋间左(cm)2.0 II 2.5 2.0 III 4.0 3.0 IV 6.5 V 8.5 听诊：心率 90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2A2,未闻及杂 音，无心包摩擦音。腹部视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平 坦。触诊：肝浊音上界锁骨中线第 5肋间，上下

11、全长 11cm,肝肋缘下未 触及。叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。听诊：肠蠕动 34/min,胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及 血管程度认为可靠主诉停经周头痛头晕天加重小时现病史患者末次月经去年月预产期患者平素月经规律停经天时有恶心呕吐等早孕反应停经月自然消失停经后无阴道流血流水史无急慢性腹痛史无头昏头痛心慌病史停经月左右有胎动感停动于下肢水肿明经用降压药利尿药血压可降至正常下肢水肿时消时现今年第次产前检查时发现血压下肢水肿土近一周未服降压药于月日晨起感头前头晕无眼花耳鸣未用任何药物经卧床休息后稍有好转今晨时头痛头晕加重并感下腹胀便正常小便量少色深精神睡眠欠佳过去史平时身体

12、健康岁时患麻疹天痊愈否认结核肝炎伤寒等传染病病史无重大外伤史手术史及输血史无药食过敏史是否按期接种疫苗供史不详系统回顾五官器外耳道无流脓史无红眼病史呼吸系平时杂音。外阴及肛门外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见 裂创、痿管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上 2 横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障 碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；橈动脉搏动正常，血管硬度无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反 射、膝腱反射均可引出，两侧

13、对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。产科情况 腹部膨隆，宫底高 32cm,腹围 101cm,脐下可见新鲜妊娠纹，有不 规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位 LOA；胎心 140/min,音强、规则；估计胎儿体重 3600go 直肠指诊 宫颈 30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。骨盆外测量 骼棘间径 26cm,骼悄间径 28cm,舐耻外径 21cm,坐 骨结节间径 9cm,耻骨弓90 o 检验及其他检查 2009-5-1 木院血常规：红细胞计数 4X1012/L(400 万)，血红蛋 白125g/L,白细胞计数 9.6X109/L(9600),中性 76%,淋巴 20%,嗜酸 2%,单核

14、 2%。2009-5-1 木院尿常规：蛋白+,糖，镜检无特殊。程度认为可靠主诉停经周头痛头晕天加重小时现病史患者末次月经去年月预产期患者平素月经规律停经天时有恶心呕吐等早孕反应停经月自然消失停经后无阴道流血流水史无急慢性腹痛史无头昏头痛心慌病史停经月左右有胎动感停动于下肢水肿明经用降压药利尿药血压可降至正常下肢水肿时消时现今年第次产前检查时发现血压下肢水肿土近一周未服降压药于月日晨起感头前头晕无眼花耳鸣未用任何药物经卧床休息后稍有好转今晨时头痛头晕加重并感下腹胀便正常小便量少色深精神睡眠欠佳过去史平时身体健康岁时患麻疹天痊愈否认结核肝炎伤寒等传染病病史无重大外伤史手术史及输血史无药食过敏史是否

15、按期接种疫苗供史不详系统回顾五官器外耳道无流脓史无红眼病史呼吸系平时病史摘要 患者女性，32 岁，停经 41+5 周，第一胎，因头痛、头晕 2天，加 重 1小时，急诊入院。停经后发现血压高己 13 周。以往健康，无高血压 及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压 22.7/14.7kPa,心、肺无异 常，肝、脾未触及。宫底 32cm,腹围 101cm,胎位 L0A,胎心 140/min,下肢水肿+,血红蛋白 125g/Lo 初步诊断：1.宫内妊娠 41+5 周 G1P0 单活胎 L0A 待产 2.妊娠高血压 综合征，重度 签名:程度认为可靠主诉停经周头痛头晕天加重小时现病史患者末次月经去年月预产期患者平素月经规律停经天时有恶心呕吐等早孕反应停经月自然消失停经后无阴道流血流水史无急慢性腹痛史无头昏头痛心慌病史停经月左右有胎动感停动于下肢水肿明经用降压药利尿药血压可降至正常下肢水肿时消时现今年第次产前检查时发现血压下肢水肿土近一周未服降压药于月日晨起感头前头晕无眼花耳鸣未用任何药物经卧床休息后稍有好转今晨时头痛头晕加重并感下腹胀便正常小便量少色深精神睡眠欠佳过去史平时身体健康岁时患麻疹天痊愈否认结核肝炎伤寒等传染病病史无重大外伤史手术史及输血史无药食过敏史是否按期接种疫苗供史不详系统回顾五官器外耳道无流脓史无红眼病史呼吸系平时