妇科住院病历模板医学心理学妇产科学医学心理学妇产科学.pdf

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1、住 院 记 录 婚姻：巳婚 职业：无业 年龄：31 岁 性别：女 民族：汉族 病史陈述者：黒者本人 主诉：间断性右下腹痛伴月经异常 2年，加重 1 月余。现病史：患者近 2 年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经前后氏经期加畫，有时 疼痛剧烈，不能活动，休息或热数下腹可烫解，晟长持续 40 分钟，剧烈疼痛发作时可佯头 晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近 1 月余，患者自觉疼痛程度加重，发作次數更加頻繁，于当地医院就诊，行彩超提示“曩肿、肌瘤”，具体不详，耒予治疗。遂就诊于我院，行 B 超提示：右卵巢震肿一巧曩？左卵巢内钙化区，宮內节育罢。患者平 素经期 2-3天，量少，色暗，

2、近 2 年来月经更短，有时经期 2 天结束，量更少。白带中侑有 血丝伴血腥味，同房后加重，外阴瘙痒 1 月余，于外院就诊，口服甲硝哇，外用栓剂过敏，自行停药。近 1 周患者因外出不便清沽自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”，异味加重。入我院 后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，暉辰好，食欲可，二便正常，体重无明显改炎。吒往史：否认髙血压、榕尿病、高脂血症，否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史，奇冨素、先锋过敏，否认输血史，否认药物金物过敏史。个人史：生于河北，久居当地。不嗜烟酒。否认放射线、毒物接蝕史，否认疫区疫水接 触史。月经婚育史：13(2-3/28)XXX X-X-X,G2P1,

3、人工流产一次。避孕环避孕。9年 前剖宫产生下一于，爱人和儿于体健。家族史：久母体健，否认家族遗传性疾病氏类似疾病。体格检查 T36.4 C,P70 次/分，R18 次/分，BP100/70mmHg,BMI24 kg/nr 发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，步入病房，自主体位，查体合 作。全身皮肤无黄染、苍白、发紺，无皮疹氏皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全 身浅表淋巴结耒触 71 肿大。头颅无畸形，毛发分市均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眠球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结朕无苍白，球结腹无充血、水肿，巩離无黄 染，双侧睦孔等大正圆，亶径 3mm,对光反射良敏。

4、耳廓无畸形，外耳道来见异常分泌物,乳突无压痛。屋无畸形，虽腔通畅，各副區突无压痛；口唇无苍白、发第，口腔粘膜完整无 破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，耒蝕氏颈动脉异常搏动，颈 静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，来闻氏颈部血管杂音。胸廉无畸形,双侧呼吹动度对称，双侧触觉语顫对称，来蝕氏胸腹摩捺感，双肺叩清音，肺下界分别位于 双侧肩胛下角线第 IX 肋间，双肺呼吹音清，来闻氏干湿罗音，耒氏胸膜摩捺音。心前区无异常隆起，耒触 尺心尖搏动，各瓣膜区耒触氏震颤，来触氏心包.摩捺感，叩诊心界不大，心律不齐，心率 70 次/分，第一心音强弱不等，P2A2,各熬濮区耒闻氏

5、杂音氏附加音。周围血管征阴性。腹部平坦，下腹部正中可见长约 8cm 疤痕，来见胃、肠型氏罐动波；腹软，无压痛，无反 魁痛氏肌紧张，肝脾助下耒 71,肝、，脾 71 肾区无叩痛，移动性浊音(-),肠鸣音 3 次/分，来闻尺腹部血管杂音。脊柱无畸形，轅突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正 常。关节无红肿、强直 71畸形，无肌肉压痛、菱缩。双下肢轻度水肿，双侧Babinski 征(-)o 专科检查 外阴已婚来产型，阴道粘腹轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清 洁度 mzt,无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菊芽胞氏葡丝 TCT 无异常。宮颈来产型，可 见尾丝，宫体中位，稍大，质

6、硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件耒氏。辅助检查 B 超:右卵巢曩肿巧曩?左卵襄內钙化区 宮内节育霁 初步诊断：右卵巢附件肿物巧曩？徐腔于官內濮异位症？外阴阴道假丝酵谆葡病 宮內节育器 剖宮产术后人现病史患者近年来常自觉右下腹隐痛于活动受凉月经前后氏经期加畫有时疼痛剧烈不能活动休息或热数下腹可烫解晟长持续分钟剧烈疼痛发作时可佯头晕乏力恶心不伴尿频尿急尿痛不伴发热近月余患者自觉疼痛程度加重发作次數钙化区宮內节育罢患者平素经期天量少色暗近年来月经更短有时经期天结束量更少白带中侑有血丝伴血腥味同房后加重外阴瘙痒月余于外院就诊口服甲硝哇外用栓剂过敏自行停药近周患者因外出不便清沽自觉白带浑浊呈豆腐渣样异

7、病心尖搏动各瓣膜区耒触氏震颤来触氏心包摩捺感叩诊心界不大心律不齐心率次分第一心音强弱不等各熬濮区耒闻氏杂音氏附加音周围血管征阴性腹部平坦下腹部正中可见长约疤痕来见胃肠型氏罐动波腹软无压痛无反魁痛氏肌紧张精品人现病史患者近年来常自觉右下腹隐痛于活动受凉月经前后氏经期加畫有时疼痛剧烈不能活动休息或热数下腹可烫解晟长持续分钟剧烈疼痛发作时可佯头晕乏力恶心不伴尿频尿急尿痛不伴发热近月余患者自觉疼痛程度加重发作次數钙化区宮內节育罢患者平素经期天量少色暗近年来月经更短有时经期天结束量更少白带中侑有血丝伴血腥味同房后加重外阴瘙痒月余于外院就诊口服甲硝哇外用栓剂过敏自行停药近周患者因外出不便清沽自觉白带浑浊呈

8、豆腐渣样异病心尖搏动各瓣膜区耒触氏震颤来触氏心包摩捺感叩诊心界不大心律不齐心率次分第一心音强弱不等各熬濮区耒闻氏杂音氏附加音周围血管征阴性腹部平坦下腹部正中可见长约疤痕来见胃肠型氏罐动波腹软无压痛无反魁痛氏肌紧张首次病程日志 一、病例特点:1、患者 31 岁青年女性，慢性病程。2、主因“间断性右下腹痛 2 年，加重 1 月余”入院。患者近 2 年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经氏前后加車，有时疼痛剧烈，不能活动，休息或热敷下腹可缓解，最长 持绽 4（）分钟。近 1 月余，黒者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院。患者平素月经时 间 2-3天，量少，色暗，近 2 年来月经更短，有时经期 2

9、 天结束，量更少。非月经期白带中 有血丝，有血腥喙，同房后加重。外阴瘙痒 1月余，白带呈“豆，腐渣样”伴异味加車 1 周。3、氏往史：9 年前行剖宮产，奇寡素、先锋过敏，自逑对玉米须过敏。4、专科检查：外阴巳婚来产型，阴道粘離轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宮口流 出，无异味，清洁度皿度，无滴虫，微生态检畫可见假丝酵母甫芽胞氏苗丝TCT 无异常。宮颈来产型，可见尾丝，宮体中位，稍大，质硬，活动度好，无压痛、举痛。双附件来尺。5、辅助检查：右卵巢震肿-巧曩？左卵巢内钙化区，宫內节育器。二、诊断兀.鉴别诊断：1、右卵巢附件肿物巧曩?:患者有龄女性，慢性右下腹痛 2 年,于月经期前后加重,B 超提示

10、：右卵巢附件肿物-巧曩？应结合术中疋病理明确诊断。需与以下疾病鉴别：（1）鮫腔炎性疾病：患者曾行剖宮产一次，刮宮一次，是徐腔炎性疾病的高危因素。患者下腹痛，多为持续性隐痛，活动后加重，阴道不規则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善 CRP、ESR、宮颈淋病奈瑟葡或衣原体检査，并结合术中氏术后病理明确诊断。（2）鮫腔淤血综合 征:患者育龄妁女，慢性右下腹痛 2 年，于月经期前后加重，近 2 年来月经量较前减少，有 流产史，俎科检査耒见明显异常，结合术中 71 病理明确诊断。（3）包裹性积液：患者 9 年前 行剖宫产，慢性右下腹痛 2 年，不能排除术后粘连后鮫腔形成包襄性枳液，引发慢性疼痛。可结

11、合腹部 B 超、术中疋病理明确诊断。（4）晚期俎科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹 痛 2 年，白带中有血丝伴异疎.2 年，超肓示：右卵巢曩肿-巧曩？左卵巢内钙化区，不能排 除晚期俎科癌肿，可结合术中 71 病理明确诊断。2、盐腔于宮内朕异位症？：根据该黒者病史、查体氏辅助检查，喩腔于宫內腹异位症 是巧克力曩肿发生的主要原因，若巧曩诊断成立，喩腔子宮内，漠异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如前述。3、外阴阴道假丝酵母甫病：外阴瘙痒 1 月余，白带呈“豆.腐渣样”伴异味加重 1 周。阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味.，清洁度皿度，无滴虫，微 生态检查可见假丝酵母甫芽胞71 甫

12、丝，诊断基本明确。人现病史患者近年来常自觉右下腹隐痛于活动受凉月经前后氏经期加畫有时疼痛剧烈不能活动休息或热数下腹可烫解晟长持续分钟剧烈疼痛发作时可佯头晕乏力恶心不伴尿频尿急尿痛不伴发热近月余患者自觉疼痛程度加重发作次數钙化区宮內节育罢患者平素经期天量少色暗近年来月经更短有时经期天结束量更少白带中侑有血丝伴血腥味同房后加重外阴瘙痒月余于外院就诊口服甲硝哇外用栓剂过敏自行停药近周患者因外出不便清沽自觉白带浑浊呈豆腐渣样异病心尖搏动各瓣膜区耒触氏震颤来触氏心包摩捺感叩诊心界不大心律不齐心率次分第一心音强弱不等各熬濮区耒闻氏杂音氏附加音周围血管征阴性腹部平坦下腹部正中可见长约疤痕来见胃肠型氏罐动波腹

13、软无压痛无反魁痛氏肌紧张4、宮内节育器：病史 71 超肓提供，诊断明确。5、剖宫产术后：病史提供，诊断明确。三、诊疗计划：K 完善血、尿.使常规，凝血，生化，感筛，胸片，心电 0,CA125,AFP.HCGo 2、尿妊免、CRP、ESR 3、腹腔镜探查，术中取病理。如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！人现病史患者近年来常自觉右下腹隐痛于活动受凉月经前后氏经期加畫有时疼痛剧烈不能活动休息或热数下腹可烫解晟长持续分钟剧烈疼痛发作时可佯头晕乏力恶心不伴尿频尿急尿痛不伴发热近月余患者自觉疼痛程度加重发作次數钙化区宮內节育罢患者平素经期天量少色暗近年来月经更短有时经期天结束量更少白带中侑有血丝伴血腥味同房后加重外阴瘙痒月余于外院就诊口服甲硝哇外用栓剂过敏自行停药近周患者因外出不便清沽自觉白带浑浊呈豆腐渣样异病心尖搏动各瓣膜区耒触氏震颤来触氏心包摩捺感叩诊心界不大心律不齐心率次分第一心音强弱不等各熬濮区耒闻氏杂音氏附加音周围血管征阴性腹部平坦下腹部正中可见长约疤痕来见胃肠型氏罐动波腹软无压痛无反魁痛氏肌紧张