住院超30天患者管理案例PDCA医学心理学护理学论文医学文章.pdf

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1、 精心整理 住院超过 30 天患者管理与评价的持续质量改进案例 F 阶段：发现问题 医务处通过对全院2012 年5 月-7月份住院超30 天患者的病历抽查40 份，在检查病程记录、医嘱单、住院超 30 天患者登记本中发现不规范书写，如：诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺少上级医师签字、医嘱开启与执行时间不相符、病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，未填写住院超 30 天患者管理与评价登记本。（见下表）住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（2012 年 5-7月，共抽查 40 份）缺主任重点查房或分析过于简单 22 处 未填写住院超 30

2、天患者管理与评价登记本 12 处 缺医师签字或诊断不明确 8 处 医患沟通欠佳 6 处 住院超30天患者管理与评价不规范情况抽查5-7月病例40份45%25%17%13%缺主任重点查房或分析过于简单未填写住院超30天患者管理与评价登记本缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳 精心整理 O 阶段：医务处督促科室成立质量管理小组 组长：主任、副主任、护士长 成员：全体医师 C 阶段：明确现行流程和规范 因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参与书写，需明确规范参照病历书写基本规范、文山州人民医院住院超过 30 天的患者管理与评价制度，加强重点查房及诊疗方案调整，组织全体医护人员培训学习，提高住院超

3、 30 天患者管理与评价意识。U 阶段：问题的根本原因分析 从上述不规范书写医疗文书原因来看，因医疗文书涉及内容繁多，且科室全体医护人员均参与书写，个人对医疗文书书写规范理解不到位，书写时不够认真、书写完后没有认真检查，上级医师查看时不够仔细，病程记录过于简单，无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，整理病历上交病案室前又不回顾自查，治疗方案调整不及时，与患者沟通不到位导致患者不愿出院，双向转诊落实不到位等。根本原因是人为的因素：基本知识，奖惩，责任心，培训，监督，医患沟通。S 阶段：选择流程改进的方案 加强病历书写基本规范，并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方

4、案的制定与调整，医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等，上级医师在医嘱单、病程记录上签查份在检查病程记录医嘱单住院超天患者登记本中发现不规范书写如诊断不清楚内容涂改医嘱缺少上级医师签字医嘱开启与执行时间不相符病程记录内容过于简单对患者病情的分析及改进欠缺无针对该患者的重点主任查房记录或记任重点查房或分析过于简单未填写住院超天患者管理与评价登记本缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳住院超天患者管理与评价不规范情况抽查月病例份精心整理处处处处缺主任重点查房或分析过于简单未填写住院超天患者管理长成员全体医师阶段明确现行流程和规范因医疗文书涉及内容繁多科室全体医护人员均参与书写

5、需明确规范参照病历书写基本规范文山州人民医院住院超过天的患者管理与评价制度加强重点查房及诊疗方案调整组织全体医护人员培 精心整理 字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格，医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查，对存在问题及时通报整改。P 阶段：计划阶段 7、8 月份：检查现住院超 30 天患者的病历，记录、整理、总结主要存在的问题；分析其中的原因：需明确规范参照病历书写基本规范、文山州人民医院住院超过 30 天的患者管理与评价制度，组织全体医护人员培训学习；9 月份：收集整理分析新数据，总结改进效果。D 阶段：实施阶段 按计划进行数据收集、

6、实施改进措施 C 阶段：检查阶段 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（8-10 月，每月抽 40 份病历）8 月 9 月 10 月 缺主任重点查房或分析过于简单 14 10 5 未填写住院超 30 天患者管理与评价登记本 8 8 3 缺医师签字或诊断不明确 11 7 6 医患沟通欠佳 5 7 4 查份在检查病程记录医嘱单住院超天患者登记本中发现不规范书写如诊断不清楚内容涂改医嘱缺少上级医师签字医嘱开启与执行时间不相符病程记录内容过于简单对患者病情的分析及改进欠缺无针对该患者的重点主任查房记录或记任重点查房或分析过于简单未填写住院超天患者管理与评价登记本缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳住

7、院超天患者管理与评价不规范情况抽查月病例份精心整理处处处处缺主任重点查房或分析过于简单未填写住院超天患者管理长成员全体医师阶段明确现行流程和规范因医疗文书涉及内容繁多科室全体医护人员均参与书写需明确规范参照病历书写基本规范文山州人民医院住院超过天的患者管理与评价制度加强重点查房及诊疗方案调整组织全体医护人员培 精心整理 住院超30天患者管理与评价不规范情况（8-10月，每月抽40份病历）02468101214168月9月10月缺主任重点查房或分析过于简单未填写住院超30天患者管理与评价登记本缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳 结论：数据收集充分，基本无遗漏。预期目标基本完成，不规范病历例数较前

8、有所减少。A 阶段：处理阶段 该改进方案切合实际，应用效果好，可继续执行。长期对医护人员进行医疗文书书写培训，掌握新的书写要求及指南，严格规范医疗文书书写，定期对住院超 30 天患者的医疗文书进行再检查，对发现的问题及时整改并持续改进。医务处 2012 年 11 月 9 日 查份在检查病程记录医嘱单住院超天患者登记本中发现不规范书写如诊断不清楚内容涂改医嘱缺少上级医师签字医嘱开启与执行时间不相符病程记录内容过于简单对患者病情的分析及改进欠缺无针对该患者的重点主任查房记录或记任重点查房或分析过于简单未填写住院超天患者管理与评价登记本缺医师签字或诊断不明确医患沟通欠佳住院超天患者管理与评价不规范情况抽查月病例份精心整理处处处处缺主任重点查房或分析过于简单未填写住院超天患者管理长成员全体医师阶段明确现行流程和规范因医疗文书涉及内容繁多科室全体医护人员均参与书写需明确规范参照病历书写基本规范文山州人民医院住院超过天的患者管理与评价制度加强重点查房及诊疗方案调整组织全体医护人员培