抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案医学心理学药学医学心理学药学.pdf

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1、2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案 为贯彻落实卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项 整治活动的通知（卫办医政发（2011）56 号）和卫生部抗菌药物临 床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发 2011 年全省抗菌 药物临床应用专项整治活动实施方案的通知（粤卫办（2011）29 号），进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使 用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安 全，根据卫生部2011 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 和卫生厅关于卬发在全省卫生系统深入开展“三好一满意”活动的 实施方案的通知（粤卫（2011）57 号），结

2、合我院抗菌药物临床应 用现状，制定本实施方案。一、指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，按照“突出重 点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床 应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的 重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中 治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗 菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人 民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标（一）总体目标。通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，建立完善抗 菌药物临床应用管理机制，医务人员合

3、理使用抗菌药物的能力明显提 高，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理 中存在的突出问题得到有效遏制，各项整治目标基木达标，抗菌药物 临床应用整体情况较之前有明显进步和改善，抗菌药物临床应用管理 的长效机制逐步建立。（二）2011年具体目标。1.建立完善抗菌药物临床应用管理组织架构；2.建立完善抗菌药物临床应用技术支撐体系，按规定设置感染科 和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临 床药师；3.严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则 上不超过 50 种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种，同一通 用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2

4、 种，处方组成类同的复方制剂 1-2 种；4.三代及四代头泡菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5个品规，注射剂型不超过 8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不 超过3 个品规，氟唾诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品规；5.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%,门诊患者抗菌药物处方比 例不超过 20%,抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD/100 人/天以下；6.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；住院患者 手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时，I 类切口手 术患者预防使用抗菌药物时间不超

5、过 24 小时；7.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%；三、活动范围 全院各科室。四、组织管理 成立我院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由卢佐京院长 任组长，黎秀莲副院长任副级长，由医务科、感染科、检验科、药剂 科及各临床科室主任为成员（见附件 1）,负责对全院抗菌药物临床应 用专项整治活动的组织领导；领导小组下设办公室，设在感染科，具 体负责全院抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施。五、重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是 抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医 疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗

6、菌药物临床应用 管理组织机动的通知卫办医政发号和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知粤卫办号进一步加强我院抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效遏制细厅关于卬发在全省卫生系统深入开展三好一满意活动的实施方案的通知粤卫号结合我院抗菌药物临床应用现状制定本实施方案一指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求按照突出重点集中治理健全制持续改进的工作思的突出问题和关键环节进行集中治理务求实效完善抗菌药物临床应用管理长效工作制提高抗菌药物临床合理应用水平保障患者合法权益和用药安全实现为人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服

7、务的医改目标二活动目标一总体目标构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理 工作制度和监督管理机制。把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综 合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，明 确抗菌药物合理应用控制指标。责任状具体内容见附件 2。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对院、科两级抗菌药 物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金 额，使用量排名前 10 位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药 物处方比例。按月分析，并形成书面报告存档及下发

8、各科室，各科室 按调查存在问题进行整改。（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撐体系。尽可能完善感染 性疾病科设置和感染专业医师配备；加强临床微生物室建设发展，配 齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建 设，建立药师工作站，通过信息系统与医师工作站、护士工作站相 连，发挥药师审核处方的作用，前瞻性干预不合理处方和大处方。充 分发挥以上科室部门和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作 用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科 室抗菌药物临床应用进行技术指导。要结合抗菌药物临床应用管理的 相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，在原有阳光用

9、药监管信息系统中增加抗菌药物临床应用目标和预警控 制，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计功能，逐步实现抗菌药物临床应用监控管理的 自动化和信息化。（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。建立健全并严格执行抗菌 药物分级管理制度，明确木单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别 的抗菌药物处方权进行严格限定。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格；结 合医师职称、经验能力、培训考核等综合情况，授予其相应级别的抗 菌药物处方权，明确每位医师使用抗菌药物的处方权限；按照 抗菌 药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药

10、物和特殊使用抗 菌药物临床应用程序，并能严格执行。（五）加强抗菌药物购用管理。对抗菌药物目录进行全面梳理，清 退动的通知卫办医政发号和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知粤卫办号进一步加强我院抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效遏制细厅关于卬发在全省卫生系统深入开展三好一满意活动的实施方案的通知粤卫号结合我院抗菌药物临床应用现状制定本实施方案一指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求按照突出重点集中治理健全制持续改进的工作思的突出问题和关键环节进行集中治理务求实效完善抗菌药物临床应用管理长效工作制提高抗菌药

11、物临床合理应用水平保障患者合法权益和用药安全实现为人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服务的医改目标二活动目标一总体目标存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗 菌药物品种，明确本机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品 种、剂型和规格）；必须按本方案 2011 年具体目标的规定，严格控制 本单位药品采购目录中抗菌药物的品规数量。因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外抗菌药物 的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申 请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经 木院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部

12、门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时 采购程序不得超过 5 次。如果超过 5 次，要讨论是否列入木机构抗菌 药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。（六）开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床 应用监测，及时分析本院及临床各科室抗菌药物使用情况，出现使用 量异常增长、使用量排名半年以上居于本院前列且频繁超适应证超剂 量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时 采取有效干预措施。（七）落实抗菌药物处方专项点评制度。成立由医务、药学、临床 医学、感染等相关专业技术人员组成的处方点评小组，定期对抗菌药 物处方、医嘱实施专项点评。每个月组

13、织对 25%的具有抗菌药物处方权 医师所开具的处方、医嘱进行点评。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公 示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍 连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消抗菌药物处方权。（A）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。在实施抗 菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度的基础上，根据监测情况对 各科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于

14、未达到相 关目标要求并存在严重问题的，召集科室责任人诫勉谈话，并将有关 结果予以通报。动的通知卫办医政发号和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知粤卫办号进一步加强我院抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效遏制细厅关于卬发在全省卫生系统深入开展三好一满意活动的实施方案的通知粤卫号结合我院抗菌药物临床应用现状制定本实施方案一指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求按照突出重点集中治理健全制持续改进的工作思的突出问题和关键环节进行集中治理务求实效完善抗菌药物临床应用管理长效工作制提高抗菌药物临床合理应用水平保障患者

15、合法权益和用药安全实现为人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服务的医改目标二活动目标一总体目标（九）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。按照属地管理、分级负 责的原则，按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理 条例等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存 在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情况依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；构成犯罪 的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科 室，当视情况给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政 职务。六、活动方式（一）动员部署（二）自查自纠。根据卫生部和省卫生厅工作安排，认真排查梳理本

16、单位抗菌药物临 床应用中的问题，发现问题，研究制定有针对性的整改措施和时间 表，及时加以整改，并将自查自纠工作贯穿始终。（三）落实整改（四）督导检查。按照卫生部、省卫生厅的统一部署和要求，定期组织开展本院抗菌 药物临床应用专项检查（督导检查表见附件 3）。七、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管 理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工 作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉 的医疗卫生服务这一医改目标的重要措施。要切实从维护人民群众利 益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组 织，周密安排，层层落实责

17、任制，采取有效措施保障活动的顺利开 展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。根据上级卫生行政部门方 案，制定木院工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，认真 落实各项活动内容。要结合本院抗菌药物临床应用管理实际情况，认 真剖析木院当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完 善工作制度、健全动的通知卫办医政发号和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知粤卫办号进一步加强我院抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效遏制细厅关于卬发在全省卫生系统深入开展三好一满意活动的实施方案的通知粤卫号结合我院抗菌药物临床应用现状

18、制定本实施方案一指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求按照突出重点集中治理健全制持续改进的工作思的突出问题和关键环节进行集中治理务求实效完善抗菌药物临床应用管理长效工作制提高抗菌药物临床合理应用水平保障患者合法权益和用药安全实现为人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服务的医改目标二活动目标一总体目标工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手 段，确保活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管 理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要 不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。要在推进活动不断深 入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足

19、，逐步建立、完善抗菌 药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床 应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐 步形成长效工作机制，促进抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续 改进。附件：1阳西县妇幼保健院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组 2.广东省医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状 3.2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表 附件 1 阳西县妇幼保健院抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组 组长：卢佐京 阳西县妇幼保健院院长 副组长：黎秀莲阳西县妇幼保健院副院长 成 员：梁庆孟 医务科主任 叶伙贞 医院感染科主任 关青兰 药剂科主任 林晓飞 药剂

20、科副主任 动的通知卫办医政发号和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知粤卫办号进一步加强我院抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效遏制细厅关于卬发在全省卫生系统深入开展三好一满意活动的实施方案的通知粤卫号结合我院抗菌药物临床应用现状制定本实施方案一指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求按照突出重点集中治理健全制持续改进的工作思的突出问题和关键环节进行集中治理务求实效完善抗菌药物临床应用管理长效工作制提高抗菌药物临床合理应用水平保障患者合法权益和用药安全实现为人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服务的医改目标二活

21、动目标一总体目标王凤茹 检验科主任 张艳云 儿科主任 姚仙 妇产科主任 附件 2 阳西县妇幼保健院抗菌药物临床合理应用责任状 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合 理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相 关法律法规及卫生部 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要 求，院长与各科室签订本责任书。1.医院将抗菌药物临床应用专项整治工作列入“一把手”工程和 阳光用药监管系统，成立由院长任组长的抗菌药物临床应用专项整治 领导小组，明确院长为抗菌药物应用管理第一责任人。2.根据医院实际，制订切实可行的抗菌药物临床应用专项整 治活动工作方案，有明确的进度安

22、排、部门分工和工作措施。3.医疗机构按规定设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感 染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，提供抗菌药物临 床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。4.制定本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌 药物处方权进行严格限定；明确每位医师使用抗菌药物的处方权限；按照 抗菌药物临床应用指导原则，有明确的限制使用抗菌药物和 特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。5.按照“三级医院抗菌药物品种原则上不超过 50 种，二级医 院抗菌药物品种原则上不超过 35 种，同一通用名称注射剂型和口服剂 型各不超过 2种

23、，处方组成类同的复方制剂 1-2种；三代及四代头泡 菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型 不超过 8个品规，动的通知卫办医政发号和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知粤卫办号进一步加强我院抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效遏制细厅关于卬发在全省卫生系统深入开展三好一满意活动的实施方案的通知粤卫号结合我院抗菌药物临床应用现状制定本实施方案一指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求按照突出重点集中治理健全制持续改进的工作思的突出问题和关键环节进行集中治理务求实效完善抗菌药物临床应用

24、管理长效工作制提高抗菌药物临床合理应用水平保障患者合法权益和用药安全实现为人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服务的医改目标二活动目标一总体目标碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规，氟 座诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4个品规，深部抗真 菌类抗菌药物不超过 5 个品规”的规定，明确本机构抗菌药物采购目 录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）。6.住院患者抗菌药物使用率不超过 60%,H诊患者抗菌药物处 方比例不超过 20%,抗菌药物使用强度控制在 40DDD 以下；I 类切口手 术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%；住院患者外科手术预防使用 抗菌药物时间控制在术前 30

25、 分钟至 2 小时，I类切口手术患者预防使 用抗菌药物时间不超过 24 小时；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物 检验样本送检率不低于 30%o 7.落实专人，按照要求向国家及省抗菌药物临床应用监测网报 送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及省细菌耐药监测网报送 耐药菌分布和耐药情况等相关信息。8.严格落实抗菌药物专项处方点评制度，组织医务、药学、临 床医学、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点 评。每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱 进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱，重点抽查感染科、外 科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I类切口手术

26、和介入治疗病 例。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范 围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对 出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制 其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续 出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对 于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给 予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。省卫生厅将依据责任书完成情况对医院进行考核，对未按照要 求完成任务和不能履行相应职责的医院，将予以通报批评。本责任书 一式两份。省卫生厅、医院各存一

27、份。广东省卫生 厅 示范医院 动的通知卫办医政发号和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知粤卫办号进一步加强我院抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效遏制细厅关于卬发在全省卫生系统深入开展三好一满意活动的实施方案的通知粤卫号结合我院抗菌药物临床应用现状制定本实施方案一指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求按照突出重点集中治理健全制持续改进的工作思的突出问题和关键环节进行集中治理务求实效完善抗菌药物临床应用管理长效工作制提高抗菌药物临床合理应用水平保障患者合法权益和用药安全实现为人民群众提供安全有效方便价廉的医

28、疗服务的医改目标二活动目标一总体目标（公 章）（公 章）签 字：签字：动的通知卫办医政发号和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神及关于卬发年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知粤卫办号进一步加强我院抗菌药物临床应用管理促进抗菌药物合理使用有效遏制细厅关于卬发在全省卫生系统深入开展三好一满意活动的实施方案的通知粤卫号结合我院抗菌药物临床应用现状制定本实施方案一指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求按照突出重点集中治理健全制持续改进的工作思的突出问题和关键环节进行集中治理务求实效完善抗菌药物临床应用管理长效工作制提高抗菌药物临床合理应用水平保障患者合法权益和用药安全实现为人民群众提供安全有效方便价廉的医疗服务的医改目标二活动目标一总体目标