股骨干骨折临床路径表单1医学心理学骨科学医学心理学临床医学.pdf

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1、股骨干骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10:S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3:79.35）患者姓名：_ 性别：_年龄：_ 住院号：_ 门诊号：_ 住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰 标准住院日 16天 时间 住院第 1 天 住院第 2-4天 住院第 3-5天 主要诊 疗工作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师杳房 确定诊断 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收回实验室检查结果 请相关科室会诊 完成所需检查 对影响手术进行的异常检

2、查 结果进行复查 上级医师查房与术前评估 有并发症时请相关科室会诊 重 占 八、医 嘱 长期医嘱：骨科常规护理 I 级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢牵引、制动 临时医嘱：血當规、血型 尿常规+镜检 凝血功能 电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 血气分析（必要时）胸部 X光检杳 心电图 肢体拍片（必要时）临时医嘱：超声心动图 肺功能测定（必要时）24小时动态心电图（必要 时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声 临时医嘱：对影响手术进行的异常检查 结果进行复查 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 指导功能锻炼 随时观察患者情况

3、 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术刖宣教 夜间巡视 病情变 异记录 无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签 字 住院日期年月曰出院日期年月曰标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查化验单主要诊疗工作上级医师杳房确定诊断行患肢牵引或制动长期医嘱骨科常规护理级护收回实验室检查结果请相关科室会诊对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊临时医嘱超声心动图临时医嘱对影响手术进行的异常检查结肺功能测定必要时果进行复

4、查饮食医嘱普血型重占尿常规镜检医凝血功能嘱电解质肝肾功能感染性疾病筛查血气分析必要时胸部光检杳心电图肢体拍片必要时入院介绍病房环境设施等入院护理评估观察患肢牵引制动情况及护理主要护理工作指导功能锻炼无有原因病情变异医师 签名 时间 住院第 4-6日 住院第 5-7 0（手术日）住院第 6-8日（术后第 1 日）主要诊 疗工作 向患者及其家属交待术前注意事项 签署手术知情同意书 麻醉师术前访视并签署知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 元成手术前各项准备 实施手术 完成术后病程记录 24小时内完成手术记录 向患者及其家属交待手术后注意事 项 检查有无手术并发症 麻醉科医师随访，检查

5、麻醉并发症 查看患者 上级医师查房 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术后注意 事项 复杳血常规 复查电解质（必要时）指导患肢功能锻炼 重 占 医 嘱 临时医嘱：明日在椎管内麻醉或全麻下行股 骨干骨折内固定术 术晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮试 配血（必要时）长期医嘱：骨科常规护理 I 级护理 普食或流食（术后 6 小时后）切口引流 心电监护或生命体征监测 补液+抗菌药物应用 临时医嘱：急杳血常规（必要时）长期医嘱：骨科常规护理 I 级护理 普食或流食 切口引流 补液+抗菌药物应用临时医嘱：复杳血常规及生化检杳 输血（必要时）主要护 理工作 术前患者准备（手术前沐浴更衣 备皮）手术前物品准备

6、 手术前心理护理 提醒患者术晨禁食水 n 肠彳首;住备（必尋时）术刖给予麻醉刖用药 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导功能锻炼 观察并记录引流情况 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 观察并记录引流情况（必要时）夜间巡视 病情 变异 记录 无有，原克 1.2.无有，原因：2.无有，原因：2 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7-9日（术后第 2日）住院第 8-10日（术后第 3日）主 上级医师查房 上级医师查房 住院日期年月曰出院日期年月曰标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查化验单主要诊

7、疗工作上级医师杳房确定诊断行患肢牵引或制动长期医嘱骨科常规护理级护收回实验室检查结果请相关科室会诊对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊临时医嘱超声心动图临时医嘱对影响手术进行的异常检查结肺功能测定必要时果进行复查饮食医嘱普血型重占尿常规镜检医凝血功能嘱电解质肝肾功能感染性疾病筛查血气分析必要时胸部光检杳心电图肢体拍片必要时入院介绍病房环境设施等入院护理评估观察患肢牵引制动情况及护理主要护理工作指导功能锻炼无有原因病情变异要 切口换药，拔除引流 术后行 X光检查 诊 术后病程记录 术后病程记录 疗 必要的化验项目进行复查 指导并检查患肢功能锻炼情况

8、住院日期年月曰出院日期年月曰标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查化验单主要诊疗工作上级医师杳房确定诊断行患肢牵引或制动长期医嘱骨科常规护理级护收回实验室检查结果请相关科室会诊对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊临时医嘱超声心动图临时医嘱对影响手术进行的异常检查结肺功能测定必要时果进行复查饮食医嘱普血型重占尿常规镜检医凝血功能嘱电解质肝肾功能感染性疾病筛查血气分析必要时胸部光检杳心电图肢体拍片必要时入院介绍病房环境设施等入院护理评估观察患肢牵引制动情况及护理主要护理工作指导功能锻炼无有原因病

9、情变异工 作 指导患肢功能锻炼 根据病情决定停用静脉 抗菌药物 重 占 丿（、医 嘱 长期医嘱：骨科常规护理 1 级护理 普食 抗菌药物应用 长期医嘱：骨科常规护理 H级护理 普食 主要护 理工作 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 病情 变异 记录 无有，原因：1.2 无有，原因：1.2.护士 签名 医师 签名 时间 住院第 9-们日（术后第 4日）住院第 10-16 H （术后第 5-9日）主要诊 疗工作 上级医师查房 切口换药 查看术后X线片 确定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事

10、项复 查日期和拆线日期 开出院诊断书 完成出院记录 住院日期年月曰出院日期年月曰标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查化验单主要诊疗工作上级医师杳房确定诊断行患肢牵引或制动长期医嘱骨科常规护理级护收回实验室检查结果请相关科室会诊对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊临时医嘱超声心动图临时医嘱对影响手术进行的异常检查结肺功能测定必要时果进行复查饮食医嘱普血型重占尿常规镜检医凝血功能嘱电解质肝肾功能感染性疾病筛查血气分析必要时胸部光检杳心电图肢体拍片必要时入院介绍病房环境设施等入院护理评估观察患肢

11、牵引制动情况及护理主要护理工作指导功能锻炼无有原因病情变异重 占 儿、医嘱 长期医嘱：骨科常规护理 n 级护理 普食 临时廡喔:口通知出院 临时医嘱：通知出院 必要的出院带药 主 要 护 理 工 作 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 协助患者办理出院手纟头 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：2.无 有，原因：2.护士 签名 医师 签名 住院日期年月曰出院日期年月曰标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天询问病史与体格检查完成首次病程记录完成大病历开具常规检查化验单主要诊疗工作上级医师杳房确定诊断行患肢牵引或制动长期医嘱骨科常规护理级护收回实验室检查结果请相关科室会诊对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊临时医嘱超声心动图临时医嘱对影响手术进行的异常检查结肺功能测定必要时果进行复查饮食医嘱普血型重占尿常规镜检医凝血功能嘱电解质肝肾功能感染性疾病筛查血气分析必要时胸部光检杳心电图肢体拍片必要时入院介绍病房环境设施等入院护理评估观察患肢牵引制动情况及护理主要护理工作指导功能锻炼无有原因病情变异