耳鼻喉科电子病历模板医学心理学耳鼻咽喉科学医学心理学耳鼻咽喉科学.pdf

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1、 分泌性中耳炎 主诉：双耳耳闷，听力减退半月余。现病史：患者于半月前发现双耳耳闷，双耳听力下降，无明显耳痛，无脓性分泌物。既往史：一月前开始出现经常“鼻塞、流涕”，未予重视。专科检查：双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，未见脓性分泌物流出，鼓膜浑浊，标志不清，内陷，光锥反射消失，活动度差。乳突区无明显压痛。辅助检查：电测听示：双耳中重度传导性聋。声阻抗示：双耳鼓室曲线呈 B型。初步诊断：双耳分泌性中耳炎 处理:（1）药物保守治疗 （2）必要时鼓膜切开。慢性鼻窦炎 主诉：鼻塞，脓涕伴头痛一年余。现病史：一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、感冒后加重，

2、无咳，咯痰，无发热，盗汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为黄绿色，常不易擤出，伴前额胀痛。既往史：既往体健。专科检查：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无疖肿、无皲裂，鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲充血肿大，双侧中鼻甲苍白水肿息肉样变，中、总鼻道少许脓性分泌物。鼻中隔轻度不规则偏曲，各鼻窦体表投影区无压痛。辅助检查：鼻窦 CT：双侧上颌窦、蝶窦及筛窦炎。初步诊断：慢性鼻窦炎 处理:（1）药物保守治疗 （2）择期手术。急性化脓性扁桃体 主诉：咽痛，发热二天。现病史：患者于二天前受凉后出现咽痛，伴发热，体温最高度。无呼吸困难，无心悸、胸闷。既往史：既往体健。专科检查：咽部充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体 II 度肿大，表

3、面不光滑，隐窝见脓性分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。间接喉镜下见：会厌不充血，抬举好，梨状窝无积液，双声带不充血，活动度良好，声门闭合佳。辅助检查：血常规：WBC*109 初步诊断：急性化脓性扁桃体 处理:抗炎及对症治疗。慢性喉炎 主诉：声音嘶哑三年，加重一月。现病史：患者于三年前用声过度后出现声音嘶哑，时轻时重，且在感冒或劳累后症状加重，近一月自觉声嘶症状加重。既往史：既往体健。专科检查：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带充血，双侧声带前中部见广基息肉样新生物，约 2mm 3mm 2mm。双声带活动度良好，声门闭合差。辅助检查：纤维喉镜检查：双声带前中 1/3 交界处见息

4、肉突起，声门闭合差。初步诊断：慢性喉炎，声带息肉 处理:（1）药物保守治疗 （2）择期手术。听力检测 主诉：听力筛查双耳未通过。现病史：患儿在当地出生时听力筛查双耳未通过，后复筛双耳未通过，转来我院行听力检测。既往史：无“早产、缺氧、黄疸”病史。心肝肾无异常。否认药物过敏史。专科检查：双侧耳廓无畸形，双侧外耳道通畅。处理:ABR+ABR-V+40Hz+OAE+声阻抗 （1）已签知情告知书 泌物既往史一月前开始出现经常鼻塞流涕未予重视专科检查双侧耳廓对称无畸形无牵拉痛双侧外耳道皮肤无红肿未见脓性分泌物流出鼓膜浑浊标志不清内陷光锥反射消失活动度差乳突区无明显压痛辅助检查电测听示双耳中重度传导塞脓涕

5、伴头痛一年余现病史一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞呈间断性交替性每于受凉感冒后重无咳咯痰无发热盗汗并渐出现双侧鼻腔较多脓涕为黄绿色常不易擤出伴前额胀痛既往史既往体健专科检查外鼻无畸形鼻前庭皮肤无不规则偏曲各鼻窦体表投影区无压痛辅助检查鼻窦双侧上颌窦蝶窦及筛窦炎初步诊断慢性鼻窦炎处理药物保守治疗择期手术急性化脓性扁桃体主诉咽痛发热二天现病史患者于二天前受凉后出现咽痛伴发热体温最高度无呼吸困难无心 （2）体重 （3）10%水合氯醛 泌物既往史一月前开始出现经常鼻塞流涕未予重视专科检查双侧耳廓对称无畸形无牵拉痛双侧外耳道皮肤无红肿未见脓性分泌物流出鼓膜浑浊标志不清内陷光锥反射消失活动度差乳突区无明显压痛辅助检查电测听示双耳中重度传导塞脓涕伴头痛一年余现病史一年余前患者感冒后出现双侧鼻腔阻塞呈间断性交替性每于受凉感冒后重无咳咯痰无发热盗汗并渐出现双侧鼻腔较多脓涕为黄绿色常不易擤出伴前额胀痛既往史既往体健专科检查外鼻无畸形鼻前庭皮肤无不规则偏曲各鼻窦体表投影区无压痛辅助检查鼻窦双侧上颌窦蝶窦及筛窦炎初步诊断慢性鼻窦炎处理药物保守治疗择期手术急性化脓性扁桃体主诉咽痛发热二天现病史患者于二天前受凉后出现咽痛伴发热体温最高度无呼吸困难无心