肾内科常见病鉴别诊断医学心理学内科学医学心理学内科学.pdf

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1、鉴别诊断 一、急性肾炎 1.肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量 蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎那么以血尿为主，不 伴低蛋白血症及髙脂血症，其浮肿多为紧张性。2.IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后12天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴 水肿及髙血压。但英病情常反复发作，与急性肾炎不同。局部病例鉴别困难时，需行肾活检。3.原发性急进性肾炎起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进展性少尿、无尿及 迅速开展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及 时行肾活检与本病相鉴别。4.紫瘢性肾炎：过敏性紫瘢肾炎

2、也可以急性肾炎综合征起病。但英多伴对称性皮肤紫 瘢、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型病症或/和前驱病史。5.急性泌尿系感染：约10%可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增髙，有明显发热及全 身感染病症，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。6.慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染12日后诱发，随即岀现临床病症,多有较重的贫血及持续髙血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固左，尿中有时可见宽大 的肾衰管型，B超检查时可见肾脏体枳缩小。二、慢性肾炎 1、急性肾炎：往往有前驱感染，13周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、髙血压等病 症，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多

3、有感染后23天内出现临床 病症，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等病症，病情多迁延，且常伴有不同程 度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检査可作鉴别。2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血淸中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质 损害为主，而且进展很慢，屡次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾 扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高

4、血 压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少1.0g/d,远端肾小管 功能损害1如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。5、Alport综合征眼耳肾综合征）：多于20岁30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳 聋及进展性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，般有家族史。三、肾病综合征（NS）1、原发性肾病综合征：三高一低,即尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/d、水肿及血脂升高，需除外继发性病因和遗传性疾病，肾穿刺活体组织检查可确诊。2、过敏性紫搬肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫瘢，可伴有关节

5、痛、腹痛及黑便,多在皮疹岀现后14W左右岀现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴別。3、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损的临床表现和免疫学 检查可见岀多种抗体，活动期IgG增髙，补体C3下降，一般不难鉴别。4、糖尿病肾病（DN）：好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病想者，早期可 发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐开展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底 改变有助于鉴别诊断。5、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现,应有血淸HBV抗原阳性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，肾活检切片中找到HBV抗原能 确诊。6、肾淀粉样变

6、性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一局部。原发性 淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于 慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大,常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。7、竹滥瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性竹髄瘤的特征性临床表 现，如竹痛、贫血、学淸单株免疫球蛋白增髙、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，供 髓象显示将细胞异常增生，并有质的改变。累及肾小球时可出现NS。四、系统性红斑狼疮性肾炎（LN）1、原发性肾小球疾病：多无关节痛或关节炎，无皮损，无多脏器损害表现，血中抗 ds-

7、DNA抗体阴性。2、混合性结缔组织病：是一种可兼有LSE、硬皮病与多发性肌炎病症的疾病，根据本 病皮肤发硬，很少出现肾损害，ENA抗体阳性，Sm抗体缺乏，抗荧光素标记抗体纯粹为斑 点型，血淸补体正常或升髙等有助于鉴别。3、系统系硬皮病：常有雷诺征，关节痛或关节炎，可有胃肠道、心、肺、肾等器官受 累。ANA阳性（78%）,LE细胞阳性8%）,但本病有特征性的皮肤发硬，尤以肢端明显，另外胃肠道领餐检査，可见食管下端扩张，收缩功能减弱等，这些可与SLE鉴别。4、皮肌炎：常易误诊为SLE,有紫红色斑疹，ANA及LE细胞可出现阳性，且可合并 有各系统的损害。但本病的紫红色泽较黯，且较弥散，没有典型的蝶状

8、分布。皮肌炎的肌肉 损害明显，常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。最具诊断的特点是两眼睑有浮肿的红斑。此外 本病的白细胞常增高，血淸补体正常或增高，肾损害不明显，也可与SLE相鉴别。5、药物性狼疮：发病年龄较大，临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、肺和心包受累者较多：抗组蛋白抗体阳性率可达95%,但抗dsDNA抗体和Sm抗体阳性率 5%；血淸中补体不低；相关药物停用后病情可自行缓解。6、慢性活动性肝炎：本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼 疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病而 容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝穿刺活检。7、发热

9、应与并发感染鉴別：SLE并发感染时，经仔细检查可发现感染病灶，无其他疾 病活动的表现，如关节痛、皮疹等，同时，并发感染时血沉和C反响蛋白均可升高，而狼 疮活动时，血沉可升高，而C反响蛋白不变或轻度升高。五、过敏性紫瘢性肾炎 1、急性肾炎：当紫撤性肾炎发生于皮疹已消退时需与本病鉴别。此时应追讯病史，包 括回忆性皮疹形态、分布、关节和胃肠道病症，有助于紫瘢性肾炎的诊断。缺乏上述病症，早期有血清补体降低有助于本病的诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。2、Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征）：当紫瘢性肾炎伴肺出血、咯血时应注 意与本病鉴别。由于紫癡性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道病症，

10、血淸IgA增髙等，鉴別 并不困难，必要时可作肾活检，两者有截然不同的免疫荧光表现，本病免疫荧光为典型线状 IgG沉积。3、狼疮性肾炎：由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故须与紫瘢性肾炎 鉴别，但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别，诊断并不困难。两病肾活检有不同之处，如免疫荧光检查，本病虽然也有IgA沉积但常有大虽:其他免疫球蛋白沉积，且有Clq沉积,肾小球毛细血低蛋白血症及高脂血症其浮肿多为指凹性急性肾炎那么以血尿为主不伴低蛋白血症及髙脂血症其浮肿多为紧张性肾病多于急性上呼吸道感染后天内即发生血尿有时伴蛋白尿多不伴水肿及髙血压但英病情常反复发作与急性肾炎不同局展的肾功能衰竭终至尿毒症

11、急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时应及时行肾活检与本病相鉴别紫瘢性肾炎过敏性紫瘢肾炎也可以急性肾炎综合征起病但英多伴对称性皮肤紫瘢节肿痛腹痛便血等全身及其他系统的典型病症或胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件慢性肾炎急性发作既往有肾脏病史多于感染日后诱发随即岀现临床病症多有较重的贫血及持续髙血压故常伴有心脏及眼底改变尿比重固左尿中有时可见宽大的肾衰管型超检查时可见肾脏体枳缩小二管壁白金环样变也有助于鉴别。两者皮肤活检也不同，本病可见狼疮带而紫癡 性肾炎可见IgA沿小管壁沉积。4、多动脉炎：本病在临床上类似紫瘢性肾炎，但血清IgA多不增髙，皮肤和肾活检也 无IgA沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴

12、性。此外，本病少见于515岁。六、糖尿病肾病 1、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性髙血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加,可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检査，协助诊断。2、原发性肾病综合征：糖尿病肾病的肾病综合征（前者）与糖尿病肾病并发原发性肾 病综合征（后者）很难鉴别：前者常有糖尿病史10年以上，而后者那么不一泄有那么长时 间：前者每同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化，后 者那么不一泄有；前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者不 一泄有；前者尿检通常有红细胞，后者可能有：前者每有髙血压和氮质血症，后者不一定有:对鉴

13、别诊断有困难的肾病综合征，应作肾活检。3、肾淀粉样变性：偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色。4、NDRD（非糖尿病性肾脏疾病）：明显血尿及管型，病史10年；突然出现大量蛋白 尿，但肾功能良好且DM病情稳定者：突然出现肾功能急骤恶化，特別是无持续性蛋白尿 者：病史10年，出现肾脏病变而无视网膜病变：血淸IV型胶原水平增髙不明显。七、急性肾衰 1、急性肾炎：多有急性链球菌感染病史，常在感染后13周发病，起病急，病程轻 重不一，尿常规可见蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿1、管型尿，临床常有水肿、髙血压或 短暂的氮质血症，B超下肾脏无缩小，大多预后良好，一般在数月至1年内自愈，与急性肾 衰不同，可资鉴别。2

14、、急性间质性肾炎：本病多有金黄色匍萄球菌或链球菌感染性败血症病史：或使用磺 胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噬嗪类利尿剂史。经免疫反响 所致肾间质病变，临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退，肾区有自发痛或叩击痛，尿 量减少，尿中出现少疑或中量蛋白、红细胞、白细胞及管型，有不同程度的肾功能损害；药 物过敏所致者还可岀现皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等。肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾 小管基膜抗体IgG）呈线条状沉积。局部病人血涓中IgE明显增高，有助于鉴别诊断。3、肾静脉血栓形成：本病可发生于肾病综合征患者，由血液凝固造成肾静脉栓塞。临 床表现不一，急性病症多剧烈、急骤，突发

15、腰痛、发热，血中白细胞升髙，少尿、血尿、蛋 白尿常见，局部病人有血压升高，肾功能多有改变，腹部平片见肾影增大，肾血管造影或放 射性核素肾血管丫照像，有助于本病的诊断。4、肾动脉栓塞：肾梗死的诊断主要依据有左房室瓣狭窄，心房纤颤，感染性心内膜炎 或心脏动脉粥样硬化，主动脉瘤，因外伤引起的主动脉内栓子，肿瘤栓子等病史，及腰部剧 烈疼痛、血尿等体征来判断。假设乳酸脫氢酶升高，放射性核素肾血管Y照像与急性肾衰不 同，有助于本病的诊断。八、慢性肾衰 1、急性肾衰：一般来说，急性肾衰多急性起病，有急性的病因，如血容量缺乏、急性 药物中毒、严重感染，多脏器功能衰竭等：实验检查，如血液变化相对较轻、双肾B超检

16、 査无明显缩小，高磷低钙不明显。但一些急性肾衰临床表现不典型，根据临床常规检查进展 鉴别诊断有一左困难，此时进展指甲肌酊测左有较大的鉴别意义，必要时可行肾穿刺活检,但一定要把握明低蛋白血症及高脂血症其浮肿多为指凹性急性肾炎那么以血尿为主不伴低蛋白血症及髙脂血症其浮肿多为紧张性肾病多于急性上呼吸道感染后天内即发生血尿有时伴蛋白尿多不伴水肿及髙血压但英病情常反复发作与急性肾炎不同局展的肾功能衰竭终至尿毒症急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时应及时行肾活检与本病相鉴别紫瘢性肾炎过敏性紫瘢肾炎也可以急性肾炎综合征起病但英多伴对称性皮肤紫瘢节肿痛腹痛便血等全身及其他系统的典型病症或胞及尿细菌培养阳性

17、为确诊的条件慢性肾炎急性发作既往有肾脏病史多于感染日后诱发随即岀现临床病症多有较重的贫血及持续髙血压故常伴有心脏及眼底改变尿比重固左尿中有时可见宽大的肾衰管型超检查时可见肾脏体枳缩小二确的适应征。2、消化道疾病：患者如出现恶心、呕吐、腹泻或上消化道出血，易误诊为消化道疾病,可通过检査血肌肝或双肾ECT等明确诊断。3、贫血性疾病：临床上出现贫血、岀血等情况误诊为血液系统疾病，通过肾功能检查 可明确诊断。4、原发性高血压：慢性肾衰临床多岀现继发性髙血压，易与原发性高血压相混淆，应 进展肾功能检查。如果原发性高血压想者已出现了肾衰，两者鉴别有时甚为困难，但详细的 病史和家族史可为鉴别诊断提供线索。低

18、蛋白血症及高脂血症其浮肿多为指凹性急性肾炎那么以血尿为主不伴低蛋白血症及髙脂血症其浮肿多为紧张性肾病多于急性上呼吸道感染后天内即发生血尿有时伴蛋白尿多不伴水肿及髙血压但英病情常反复发作与急性肾炎不同局展的肾功能衰竭终至尿毒症急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时应及时行肾活检与本病相鉴别紫瘢性肾炎过敏性紫瘢肾炎也可以急性肾炎综合征起病但英多伴对称性皮肤紫瘢节肿痛腹痛便血等全身及其他系统的典型病症或胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件慢性肾炎急性发作既往有肾脏病史多于感染日后诱发随即岀现临床病症多有较重的贫血及持续髙血压故常伴有心脏及眼底改变尿比重固左尿中有时可见宽大的肾衰管型超检查时可见肾脏体枳缩小二