季归档病历检查分析建筑建筑资料办公文档事务文书.pdf

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1、2011年第二季度归档病历检查通报 质控室对二季度 4682 份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：甲级病历 4501 份，占病历总数的96%，乙级病历 181 份，占病历总数的 4%,无丙级病历，检查结果见下表：科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级 内1科 306 303 98%3 2%0 内2科 193 189 98%4 2%0 内3科 476 459 96%17 4%0 内4科 100 100 100%0 0 0 内5科 357 349 98%8 2%0 内6科 224 218 97%6 3%0 儿科 482 482 99.5%2 0.5%0 ICU 26 25 96

2、%1 4%0 外1科 340 325 95.6%15 4.4%0 骨2科 181 171 94.5%10 5.5%0 外4科 263 243 92.4%20 7.6%0 妇科 169 161 95.3%8 4.7%0 五官科 169 157 92.9%12 7.1%0 骨1科 243 228 93.8%15 6.2%0 外3科 207 197 95.2%10 4.8%0 肿瘤科 273 250 91.6%23 8.4%0 产科 673 646 96%27 4%0、主要存在问题：1、医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。2、部分医师字迹潦草难以辨认。3、个别大病历未审阅签名。4、病历首

3、页缺病程转归。5、病案首页质控员未审阅签名。6、风险评估单手术医师未签名。7、手术麻醉单有部分无术后随访记录。&风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。9、长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。10、首页质控员个别未审阅签名。、具体存在问题如下：1、医疗方面：内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具 体存在问题如下：科室 住院号 姓名 性别 年龄 缺陷内容 责任医师 内 1 359004 蔡明英 女 76 岁 5/5 病程记录未冠签 周汇文-王 震华 360174 李祥惠 女 59 岁 21/5-27/5 临时医嘱未冠签 戴琴 358280 赵继志 男 67 岁 28/4

4、病程记录未冠签 张慧燕-王 震华 360294 程祖咼 男 88 岁 大病历未审阅 内 2 356911 高绪荣 男 53 岁 大病历未审阅 董咸峰 358807 韩世华 男 76 岁 4/5 病程记录未冠签 朱艳-董咸 峰 内 3 357857 桂厚永 男 62 岁 病历首页缺病情转归 田素荣 持人班主任活动内容珍爱河湖保护生态活动目的为了进一步加强学生的河湖保护及涉水安全意识维护良好水生态保障河湖健康激发学生爱环境的情感并激发他们以实际行动参与绿化宣传环保活动人人争做环保小卫士活动过程一揭题班会课的主题是珍爱河湖保护生态同学们地球上的资源为了生存很着急么我们人类更应该关注环保问题二引导学生

5、积极投身于保护河湖珍惜生态的社会实践教育学生从自身做起从身边的小时做起争做河湖的保护者文明生态的宣传者鱼和设置拦河鱼具洗衣服或餐具时请使用无磷洗涤剂减少水污染当周边企业的生产造成了水污染请向有关部门举报三关注公益人人参与学习环保知识提高自身环保素质学习必备欢迎下载积极加入环保社团参与环保公益活动爱护花草 358319 叶丹敏 女 42 岁 26/4 病程记录未冠签 杨红-徐光 持人班主任活动内容珍爱河湖保护生态活动目的为了进一步加强学生的河湖保护及涉水安全意识维护良好水生态保障河湖健康激发学生爱环境的情感并激发他们以实际行动参与绿化宣传环保活动人人争做环保小卫士活动过程一揭题班会课的主题是珍爱

6、河湖保护生态同学们地球上的资源为了生存很着急么我们人类更应该关注环保问题二引导学生积极投身于保护河湖珍惜生态的社会实践教育学生从自身做起从身边的小时做起争做河湖的保护者文明生态的宣传者鱼和设置拦河鱼具洗衣服或餐具时请使用无磷洗涤剂减少水污染当周边企业的生产造成了水污染请向有关部门举报三关注公益人人参与学习环保知识提高自身环保素质学习必备欢迎下载积极加入环保社团参与环保公益活动爱护花草 顺 359632 易建河 男 82 岁 11/5 病程记录未冠签 李丽-侯明 桥 359260 胡昌枝 女 81 岁 大病历未审阅 360465 帅业大 男 72 岁 病历首页缺病情转归 李丽 内 4 36015

7、4 韩宗续 男 63 岁 27/5 30/5 2/6 7/6病程记录未冠签 郑泽辉 359829 唐亮 男 25 岁 病历未审阅，17/5 病程记录未冠签 王定珍-郑 泽辉 356539 熊智超 男 76 岁 大病历未审阅，首页缺主任医师签字 陈敏 内 5 韩昌昌 男 21 岁 大病历未审阅 359779 早乔安 男 59 岁 15/5 20/5 病程记录未冠签 钱阳晶-宋 彩霞 361679 谢利军 男 25 岁 病历未审阅，16/6 23/6 病程记录未冠 签 邓巍-晏珍 元 359409 罗红娟 男 34 岁 出院小结涂改 李天义 357805 金胜枝 女 68 岁 24/4 病程记录未

8、冠签 晏珍元 357098 胡银武 女 85 岁 病人年龄记录错误 宋彩霞 内 6 357477 陈昌梅 女 42 岁 首页病人出生年月未填 徐明星 358578 王园英 女 74 岁 首页缺质控医师签名 余昌勇 359031 陈世范 女 51 岁 首页缺病情转归 儿科 359354 韦香爱 之子 男 10 天 10/5 病程记录未冠签 周平 358806 官佳怡 女 2 岁 7 月 1/5 临时医嘱未冠签 周平 361091 程芷涵 女 4 岁半 4/6 长期医嘱未冠签 ICU 黄大腊 女 70 岁 病程记录未冠签 产科 357532 张冬梅 女 26 岁 术后随诊未填写（手术室）35995

9、4 敖红霞 女 21 岁 彭静副主任医师查房未冠签，手术安 全核查表未完善（吴玉萍）彭静 吴玉萍 外 1 357863 王宏武 男 42 岁 童庆华副主任查房未冠签，麻醉医师 未签名（方建国）童庆华 方建国 357015 郑昌桂 男 75 岁 手术安全核查表未完善（丁云）丁云 357420 祝仕豪 男 1 岁 5 月 手术风险评估表麻醉医师未签名（金 磊）金磊 360069 邓涛 男 36 岁 术后随访未填写（手术室），输血治疗 同意书无科主任签字 持人班主任活动内容珍爱河湖保护生态活动目的为了进一步加强学生的河湖保护及涉水安全意识维护良好水生态保障河湖健康激发学生爱环境的情感并激发他们以实际

10、行动参与绿化宣传环保活动人人争做环保小卫士活动过程一揭题班会课的主题是珍爱河湖保护生态同学们地球上的资源为了生存很着急么我们人类更应该关注环保问题二引导学生积极投身于保护河湖珍惜生态的社会实践教育学生从自身做起从身边的小时做起争做河湖的保护者文明生态的宣传者鱼和设置拦河鱼具洗衣服或餐具时请使用无磷洗涤剂减少水污染当周边企业的生产造成了水污染请向有关部门举报三关注公益人人参与学习环保知识提高自身环保素质学习必备欢迎下载积极加入环保社团参与环保公益活动爱护花草外 3 356939 彭建心 男 34 岁 病程记录无医师签名（王宏国）王宏国 359306 夏秀兰 女 67 岁 手术室安全核查表未完善（

11、胡涛），术 后随访未填写（手术室）胡涛 骨 1 356398 杨凡 男 19 岁 临时医嘱栏未填写 马俊 356650 董良发 男 54 岁 手术安全核查表未完善 马俊 355863 赵青山 男 33 岁 术后随访未填写（手术室）359319 吴高利 男 41 岁 陈安淮副主任医师查房未冠签 陈安淮 骨 2 359358 王清秀 女 41 岁 术后随访未填写（手术室）358310 陈詰 男 19 岁 杨俊忠副主任查房未冠签 杨俊忠 肿瘤 357273 欧阳长 秋 男 43 岁 手术安全核查表未完善 张明松 355209 刘中祥 男 47 岁 手术安全核查表未完善（张明松），手 术风险评估表麻醉

12、医师未签名（方建 国）张明松 方建国 336278 夏正治 男 56 岁 手术安全核查表未完善 杨波 359415 熊贤良 男 50 岁 赵顺林副主任医师查房未冠签，手术 风险评估无麻醉医师、巡回护士签名（手术室）赵顺林 外 4 356884 孙凤英 女 49 岁 术后随访未填写（手术室），手术安全 核查表未完善（吴下里）吴下里 357505 涂少成 男 70 岁 手术风险评估无麻醉医师、巡回护士 签名（方建国）方建国 358817 余莲花 女 44 岁 敖劲松科主任查房未冠签 敖劲松 358804 田家春 男 44 岁 术后随访未填写（手术室）妇科 358217 黄玲 女 33 岁 手术安全

13、核查表未完善 李霞 357830 宫真 女 40 岁 手术安全核查表未完善 魏洪 359786 闻连顺 女 48 岁 术后随访未填写（手术室），手术安全 核查表未完善（木玉方）宋玉芳 五官 357911 赵典光 男 64 岁 首页质控医师未签名 杜燕 357373 阮人翠 女 38 岁 李慧兰科主任查房未冠签 李慧兰 358688 盛早利 男 56 岁 手术安全核查表麻醉医师未签名（手 术室），术后随访未填写（手术室）2、医技部分:本季度对4862份病历进行抽检，检查结果如下:持人班主任活动内容珍爱河湖保护生态活动目的为了进一步加强学生的河湖保护及涉水安全意识维护良好水生态保障河湖健康激发学生

14、爱环境的情感并激发他们以实际行动参与绿化宣传环保活动人人争做环保小卫士活动过程一揭题班会课的主题是珍爱河湖保护生态同学们地球上的资源为了生存很着急么我们人类更应该关注环保问题二引导学生积极投身于保护河湖珍惜生态的社会实践教育学生从自身做起从身边的小时做起争做河湖的保护者文明生态的宣传者鱼和设置拦河鱼具洗衣服或餐具时请使用无磷洗涤剂减少水污染当周边企业的生产造成了水污染请向有关部门举报三关注公益人人参与学习环保知识提高自身环保素质学习必备欢迎下载积极加入环保社团参与环保公益活动爱护花草科室 姓名 住院号 缺陷内容 内 2 付绪秀 缺大便常规报告单 内 3 肖彦恒 2011-4-30 取消心电图检

15、查，但病历有心电图报告单 内 4 陈开国 此病历附有他人病历（唐运权）内 5 朱士兀 360001 缺痰培养、心电图报告单 晏圣啟 359367 输血同意书检查项目未填全 内 6 王庭茂 血型报告单无审核 周粟 胃镜报告单 HbsAg 结果涂改 晏伍意 姓名不一，有二个姓名（晏伍意、晏如意、晏得意）产科 陈静 缺 HIV报告结果 张姝 甲、乙、丙、HIV无医嘱，有结果 周菊荣 甲、乙、丙、梅毒无医嘱，有结果 刘双 359527 B 超报告单年龄涂改 儿科 吴让礼 B 超报告单缺住院号、床号 外 3 黎伟 CT 报告单无签字、无审核 张力 360254 缺尿常规报告单 骨 2 刘俊 病历内病人姓

16、名不一致 肿瘤 汪心意 359991 B 超报告单缺检查部位 3、护理方面存在问题如下:科室 姓名 住院号 缺陷内容 内 1:陈芳 356731 4/4 体温单无出入量总计 黎维善 357016 护理记录单从 4-14页，页码修改不规范 李明杨 357374 23/4 临时医嘱修改无修改日期及签名 内 2 袁华斌 357138 2/4 8:00 临时医嘱未签名 周红椿 357209 27/4 8:00 停长期医嘱二项未签名 内 3 樊惠灯 359020 3/5 8:00 临时医嘱未签名 :徐方剑 358988 5/5 21:20 临时医嘱未签名 李承武 358187 5 月 27 日出院无出院

17、日期及时间 王国章 359111 9/5 12/5 停长期医嘱未签名 李光喜 361542 糖尿病监测记录不全 内 4 何运来 358146 24/4 10:00 临时医嘱护士未签名 陈天艳 358365 15/5 13:00 16 17、18、19、20 号，6 天临时医嘱护 士未签名 内 5 郑汉华 356399 2/4 5:10 临时医嘱护士未签名 胡银武 357098 首页质控员未审阅签名，年龄写错，78 岁写成 85 岁 谌厚华 358225 24/4 9:00 临时医嘱护士未签名 J 余青平 358937 1/5 2/5 长期医嘱签名未封口 胡玉环 360487 18/5 14:0

18、0 临时医嘱护士未签名 谢建国 361369 差 1-4页护理记录单，护理评估单主诉栏病人主诉 与医疗不相符。ICU 黄大腊 10/4 8:30 停长期医嘱护士未签名 持人班主任活动内容珍爱河湖保护生态活动目的为了进一步加强学生的河湖保护及涉水安全意识维护良好水生态保障河湖健康激发学生爱环境的情感并激发他们以实际行动参与绿化宣传环保活动人人争做环保小卫士活动过程一揭题班会课的主题是珍爱河湖保护生态同学们地球上的资源为了生存很着急么我们人类更应该关注环保问题二引导学生积极投身于保护河湖珍惜生态的社会实践教育学生从自身做起从身边的小时做起争做河湖的保护者文明生态的宣传者鱼和设置拦河鱼具洗衣服或餐具

19、时请使用无磷洗涤剂减少水污染当周边企业的生产造成了水污染请向有关部门举报三关注公益人人参与学习环保知识提高自身环保素质学习必备欢迎下载积极加入环保社团参与环保公益活动爱护花草 尹传荣 10/4 23:05 临时医嘱三项护士签名未封口 :赵飞 25/4 22:00 临时医嘱护士未签名及执行时间 邬运发 360818 1/6 8:30 临时医嘱二项未签名及执行时间 田少兰 360826 31/5 4:00 临时医嘱导尿为签名 儿科 易双青 之子 359355 4/5 9:00 长期医嘱护士未签名 谢子怡 359737 13/5 20:05 临时医嘱护士未签名 洪小艳 之子 361955 20/6

20、9:00 临时医嘱护士未签名 外 1 高英英 357932 10/4 8:30 临时医嘱护士未签名 张红 首页质控员未审阅签名 智玉保 首页质控员未审阅签名 王秀珍 356664 28/3 9:10 临时医嘱五项护士签名未签执行时间 孙望有 360214 20/5 23:30 临时医嘱未签执行时间 骨 1 杜俊辉 361508 20/6 8:00 长期医嘱二项护士未签名 骨 2 祝翠兰 357501 差一页体温单 4 月 14 日-4月 20 日 :张孝生 357828 体温单年龄写错，90 岁写成 80 岁 刘军 358295 姓名与错，刘车与成刘俊 秦燕荣 358031 26/4 临时医嘱

21、 6 项未签名 外 4 周洁 357674 12/4 10:00 长期医嘱一项护士未签名 :邓宽心 358706 4/5 11:00 临时医嘱护士未签名 秦贤港 355246 30/4 8:30 临时医嘱护士未签名 ；李世梅 359018 13/5 10:00 临时医嘱护士未签名 :王昌和 350455 14/5 手术 8 天后屋术后天数记录 王金明 16/6&00 临时医嘱护士未签名 ；蔡真武 362085 2011 年 6 月 30 日入院无入院评估单 妇科:程丽 357848 17/4 9:00 临时医嘱二项护士未签名 闻连顺 359786 17/5 17:30 长期医嘱护士未签名 彭珍

22、兰 358517 2/5 9:00 长期医嘱护士未签名 郭象玉 361487 15/6 9:30 长期医嘱护士未签名 产科 张婕 356925 手术病人回病房护士未监测血压脉搏 王芳 357285 13/4&10 临时医嘱护士未签名 :胡细英 358090 首页质控员未审阅签名 向雅平 359645 9/5 临时医嘱三项护士未签名 倪红娇 358659 30/4 9:00 长期医嘱护士未签名 王敏之 362212 长期医嘱 24/6&30、26/6 8:50 护士未签名 周丽 362025 20/6 7:00 入院，入院评估单护士未签名 ；田燕 361977 23/6 9:00 长期医嘱二项护

23、士未签名 五官 科 张军 358433 30/4 10:00 出院，体温单无出院日期及时间 刘兴玉 356985 首页质控员未签名 王菊英 357660 姓名写错，写成王敬英 杨勇 360164 护理评估单无诊断 持人班主任活动内容珍爱河湖保护生态活动目的为了进一步加强学生的河湖保护及涉水安全意识维护良好水生态保障河湖健康激发学生爱环境的情感并激发他们以实际行动参与绿化宣传环保活动人人争做环保小卫士活动过程一揭题班会课的主题是珍爱河湖保护生态同学们地球上的资源为了生存很着急么我们人类更应该关注环保问题二引导学生积极投身于保护河湖珍惜生态的社会实践教育学生从自身做起从身边的小时做起争做河湖的保护

24、者文明生态的宣传者鱼和设置拦河鱼具洗衣服或餐具时请使用无磷洗涤剂减少水污染当周边企业的生产造成了水污染请向有关部门举报三关注公益人人参与学习环保知识提高自身环保素质学习必备欢迎下载积极加入环保社团参与环保公益活动爱护花草 科、肿瘤科。三、整改要求 1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、从本月起医务科将依据夏一院【2007】9 号文“关于加强病 历质量管理的规定”，对归档病历和运行病历中存在问题的责任医师 进行处罚。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病 历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病 历书写质量。质控室 2011-8-30 二季度归档病历护理

25、质量文件书写较好科室有：内 6 科、外 3 持人班主任活动内容珍爱河湖保护生态活动目的为了进一步加强学生的河湖保护及涉水安全意识维护良好水生态保障河湖健康激发学生爱环境的情感并激发他们以实际行动参与绿化宣传环保活动人人争做环保小卫士活动过程一揭题班会课的主题是珍爱河湖保护生态同学们地球上的资源为了生存很着急么我们人类更应该关注环保问题二引导学生积极投身于保护河湖珍惜生态的社会实践教育学生从自身做起从身边的小时做起争做河湖的保护者文明生态的宣传者鱼和设置拦河鱼具洗衣服或餐具时请使用无磷洗涤剂减少水污染当周边企业的生产造成了水污染请向有关部门举报三关注公益人人参与学习环保知识提高自身环保素质学习必备欢迎下载积极加入环保社团参与环保公益活动爱护花草