股骨干骨折临床路径表单医学心理学骨科学医学心理学临床医学.pdf

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1、股骨干骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为 股骨干骨折（ICD10:S72.3）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3:79.15/79.35 患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 住院号：_ 门诊号：_ 住院日期：_ 年_月_日 出院日期：_ 年_月_日 标准住院日 16天 时间 住院第 1 天 住院第 2-4天 住院第 3-5天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 完成大病历 开具常规检查、化验单 上级医师查房 确定诊断 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 实施所有需要检查的项目 收回实验室检查结果 请相关科室会诊

2、完成所需检查 对影响手术进行的异常检 查结果进行复查 上级医师查房与术前评估 有并发症时请相关科室会 诊 重 占 八、医 嘱 长期医嘱：骨科常规护理 I 级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病 饮食）患肢牵引、制动 临时医嘱：血常规、血型 尿常规+镜检 凝血功能 电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 血气分析（必要时）胸部 X光检查 心电图 肢体拍片（必要时）临时医嘱：超声心动图 肺功能测定（必要时）24小时动态心电图（必要时）动态血压监测（必要时）双下肢血管彩色超声 临时医嘱：对影响手术进行的异常检 查结果进行复查 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况

3、及 护理 指导功能锻炼 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视 随时观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 时间 住院第 4-6日 住院第 5-7日（手术日）住院第 6-8日（术后第 1 日）主 要 诊 疗 工 作 向患者及其家属交待术前注 意事项 签署手术知情同意书 麻醉师术前访视并签署知情 同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备 实施手术 完

4、成术后病程记录 24小时内完成手术记录 向患者及其家属交待手术后 注意事项 检查有无手术并发症 麻醉科医师随访，检查麻醉 并发症 查看患者 上级医师查房 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术 后注意事项 复查血常规 复查电解质（必要时）指导患肢功能锻炼 重 占 八、医 嘱 临时医嘱：明日在椎管内麻醉或全麻 下行股骨干骨折内固疋术 术晨禁食水 术区备皮 抗菌素皮试 配血（必要时）长期医嘱：骨科常规护理 I 级护理 普食或流食（术后 6 小时后）切口引流 心电监护或生命体征监测 补液+抗菌药物应用 临时医嘱：急查血常规（必要时）输血（必要时）长期医嘱：骨科常规护理 I 级护理 普食或流食 切口

5、引流 补液+抗菌药物应用 临时医嘱：复查血常规及生化检查 输血（必要时）主要护 理工作 术前患者准备（手术前沐浴 更衣备皮）手术前物品准备 手术前心理护理 提醒患者术晨禁食水 肠道准备（必要时）术前给予麻醉前用药 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导功能锻炼 观察并记录引流情况 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 观察并记录引流情况（必要 时）夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 住院日期年月日出院日期年月日标

6、准住院日天时间住院第天住院第天住院第天上级医师查房与手术前评估完成所需检查诊疗开具常规检查化验单实施所有需要检查的项目询问病史与体格检查完成首次病程记录主要完成大病历工作上回实验室检查结果请相关科室会诊对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊临时医嘱超声心动图临时医嘱对影响手术进行的异常检查结果肺功能测定必要时进行复查饮食医嘱普食型尿常规镜检凝血功能重占八医嘱电解质肝肾功能感染性疾病筛查血气分析必要时胸部光检查心电图肢体拍片必要时随时观察患者情况随时观察患者情况主要护理工作入院介绍病房环境设施等入院护理评估心理与生活护理指导功能时间 住院第 7-9日（

7、术后第 2 日）住院第 8-10日（术后第 3 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 切口换药，拔除引流 术后病程记录 必要的化验项目进行复查 指导患肢功能锻炼 上级医师查房 术后行 X光检查 术后病程记录 指导并检查患肢功能锻炼情况 根据病情决定停用静脉 抗菌药物 重 占 八、医 嘱 长期医嘱：骨科常规护理 I 级护理 普食 抗菌药物应用 长期医嘱：骨科常规护理 n级护理 普食 主 要 护 理 工 作 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 随时观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无有，原

8、因：1.2.护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天上级医师查房与手术前评估完成所需检查诊疗开具常规检查化验单实施所有需要检查的项目询问病史与体格检查完成首次病程记录主要完成大病历工作上回实验室检查结果请相关科室会诊对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊临时医嘱超声心动图临时医嘱对影响手术进行的异常检查结果肺功能测定必要时进行复查饮食医嘱普食型尿常规镜检凝血功能重占八医嘱电解质肝肾功能感染性疾病筛查血气分析必要时胸部光检查心电图肢体拍片必要时随时观察患者情

9、况随时观察患者情况主要护理工作入院介绍病房环境设施等入院护理评估心理与生活护理指导功能时间 住院第 9-11日（术后第 4 日）住院第 10-16日（术后第 5-9 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 切口换药 查看术后 X线片 确定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事项复 查日期和拆线日期 开出院诊断书 完成出院记录 重 占 八、医 嘱 长期医嘱：骨科常规护理 n级护理 普食 临时医嘱：通知出院 临时医嘱：通知出院 必要的出院带药 主 要 护 理 工 作 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 协助患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异 记录 无 有，原因：1.2.无 有

10、，原因：1.2.护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天上级医师查房与手术前评估完成所需检查诊疗开具常规检查化验单实施所有需要检查的项目询问病史与体格检查完成首次病程记录主要完成大病历工作上回实验室检查结果请相关科室会诊对影响手术进行的异常检查结果进行复查上级医师查房与术前评估有并发症时请相关科室会诊临时医嘱超声心动图临时医嘱对影响手术进行的异常检查结果肺功能测定必要时进行复查饮食医嘱普食型尿常规镜检凝血功能重占八医嘱电解质肝肾功能感染性疾病筛查血气分析必要时胸部光检查心电图肢体拍片必要时随时观察患者情况随时观察患者情况主要护理工作入院介绍病房环境设施等入院护理评估心理与生活护理指导功能