手术护理记录单1医学心理学麻醉学高等教育大学课件.pdf

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1、附件 4 X X X 医 院 手术护理及物品清点记录单 姓名 性别 科室 床号 住院号 年龄 岁 血型 手术间 手术前诊断 术前皮肤情况：手术名称：出手术室时间：术后送回：病房 ICU PACU 洗手护士：接替洗手护士：接替时间：关腹 是 否 巡回护士：接替巡回护士：接替时间：关腹 是 否 手 术 准 备 体位：消毒液：3%碘酊 75%酒精%碘伏 其他：局麻用药：%利多卡因 ml%奴夫卡因 ml%其他 ml 无菌包检测合格 术后与病房护士交接班情况：术后与 PACU 护士交接班情况：术后与 ICU护士交接班情况 下列物品位置图：压手、腿带=手支架 负极板 止血带 +输液部位 引流管 止血带压力

2、：毫米汞柱 充气时间：放气时间：再次充气时间：放气时间：导尿 使用电刀 术毕皮肤情况：送细菌培养：个数 送冰冻切片：个数 送病理标本：标本个数 标本处理者 开腹前手术物品清点：正确 手术包名称：器械包 器械名称 打 包 术前 清点 关 前 关 后 器械名称 打 包 术前 清点 关 前 关 后 敷料名称 打 包 术前 清点 关前 关 后 直血管钳 胆道钳 盐水垫 弯血管钳 12 直角钳 纱 布 文式钳 2 胆道探子 带 子 皮肤钳 6 取石钳 花生米 阑尾钳 1 胃 钳 脑 棉 针 持 3 肠 钳 缝 针 剪 刀 3 可可钳 刀 片 巾 钳 6 压肠板 电刀头 刀 柄 3 荷包钳 带线针 镊 子

3、 4 S 拉钩 甲状腺拉钩 2 三叶拉钩 腹腔拉钩 2 环 钳 3 宫颈钳 日期：年 月 日 体外、脑外、骨科特殊器械：器械名称 打包 术前清点 关 前 关 后 器械名称 打 包 术前清点 关 前 关 后 器械名称 打 包 术前 清点 关 前 关 后 牵开器 脑膜钩 骨 刀 直角钳 脑 针 骨 锤 肾蒂钳 有槽探针 骨 撬 花生米钳 银夹钳 克氏针 心房拉钩 银夹台 大力剪 压舌板 头皮夹钳 白求恩剪 勺 乳突牵开器 方头剪 胶管 线 锯 嵴突剪 排气针 线锯柄 髓核剪 片拉钩 金属吸引头 刮 匙 N拉钩 可控吸引头 骨膜起子 线引子 蛇形牵开器 尖嘴咬骨钳 二尖瓣拉钩 后颅凹牵开器 鹰嘴咬骨

4、钳 心耳钳 异物钳 椎板咬骨钳 阻断钳 枪状镊 肌肉拉钩 持瓣钳 长有齿镊 椎板拉钩 夹管钳 长尖镊 胸腔牵开器 钢丝针持 普通脑压板 三爪持骨器 打开利 微型脑压板 持骨钳 无损伤艾利氏 微型刮匙 钢 板 可可钳 微型剥离子 螺丝钉 钢 尺 神经剥离子 骨 凿 扩张器 头皮夹 螺丝钉起子 堵 头 峨眉凿 钢丝剪 肺 钳 肋骨合拢器 输尿管镊 无菌指示带粘贴处 体腔内置物合格证粘贴处 备注 手术护理记录（器械物品清点）单填写要求 术室时间洗手护士接替洗手护士巡回护士接替巡回护士体位术后送回病房接替时间关腹是否接替时间关腹是否住院号手术准备其他术后与护士交接班情况消毒液碘酊酒精碘伏其他局麻用药利

5、多卡因奴夫卡因无菌包检测合格术后与病养个数送冰切片个数送病理标本标本个数标本处理者开腹前手术物品清点正确手术包名称器械包器械名称器械名称打敷料名称打止血带压力充气时间再次充气时间导尿使用电刀术毕皮肤情况毫米汞柱放气时间放气时间打术前关关术甲状腺拉钩腹腔拉钩环钳宫颈钳胆道钳直角钳胆道探子取石钳胃钳肠钳可可钳压肠板荷包钳拉钩三叶拉钩盐水垫纱布带子花生米脑棉缝针刀片电刀头带线针体外脑外骨科特殊器械器械名称打术前关包清点前日期年月日器械名称关后手术护理记录单填写说明 一、书写原则：1、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术开始时间、手术名称

6、、出手术室时间。2、手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3、时间书写方式应采用国际标准，例如：下午 3 点，应写成 15:00。二、各种基本资料栏内的填写：1、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。2、洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。3、手术体位：以实际摆放体位填写。4、皮肤消毒液：在相应栏内打钩。5、局麻手术时麻醉药品按术

7、中使用情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。6、消毒物品检测合格在相应栏内打钩。7、术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写。8、特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“=”，手支架“”、负极片“”、输液部分“”、引流管“”等）。9、止血带：使用止血带时，应注明使用的部位、压力、开始时间及结束术室时间洗手护士接替洗手护士巡回护士接替巡回护士体位术后送回病房接替时间关腹是否接替时间关腹是否住院号手术准备其他术后与护士交接班情况消毒液碘酊酒精碘伏其他局麻用药利多卡因奴夫卡因无菌包检测合格术后与病养个数送冰切片个数送病理标本标本个数标本处理者开腹前手术物品

8、清点正确手术包名称器械包器械名称器械名称打敷料名称打止血带压力充气时间再次充气时间导尿使用电刀术毕皮肤情况毫米汞柱放气时间放气时间打术前关关术甲状腺拉钩腹腔拉钩环钳宫颈钳胆道钳直角钳胆道探子取石钳胃钳肠钳可可钳压肠板荷包钳拉钩三叶拉钩盐水垫纱布带子花生米脑棉缝针刀片电刀头带线针体外脑外骨科特殊器械器械名称打术前关包清点前日期年月日器械名称关后时间。（注明压力，充气时间、放气时间、再次充气时间，放气时间。）10、术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，“是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为“同前”。11、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，

9、并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。12、开腹前手术物品清点是否正确，“正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。13、手术用品的计数：（1）应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：花生米、棉球、脑棉等。（2）手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写【+数目】。如：原有纱布 10 张现增加 20 张就在术前清点栏内写【10+20】。（3）对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量，如椎板咬骨钳 2 把，1 把有 3 个螺丝，则应写螺丝的总数量，应写为：2（4）器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包

10、、术前、关腔前、关腔后。（5）空白栏必须用“”划掉。14、将手术包外六方信息卡或消毒指示带粘贴在相应栏内。15、植入物：放置植入物时，应注明名称、规格、部位及数量，并要求手术医生签字，将其合格证粘贴于相关栏内。16、术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内作重点、简略叙述。术室时间洗手护士接替洗手护士巡回护士接替巡回护士体位术后送回病房接替时间关腹是否接替时间关腹是否住院号手术准备其他术后与护士交接班情况消毒液碘酊酒精碘伏其他局麻用药利多卡因奴夫卡因无菌包检测合格术后与病养个数送冰切片个数送病理标本标本个数标本处理者开腹前手术物品清点正确手术包名称器械包器械名称器械名称打敷料名称打止血

11、带压力充气时间再次充气时间导尿使用电刀术毕皮肤情况毫米汞柱放气时间放气时间打术前关关术甲状腺拉钩腹腔拉钩环钳宫颈钳胆道钳直角钳胆道探子取石钳胃钳肠钳可可钳压肠板荷包钳拉钩三叶拉钩盐水垫纱布带子花生米脑棉缝针刀片电刀头带线针体外脑外骨科特殊器械器械名称打术前关包清点前日期年月日器械名称关后17、记录时间应为 20XX年 XX月 XX日。术室时间洗手护士接替洗手护士巡回护士接替巡回护士体位术后送回病房接替时间关腹是否接替时间关腹是否住院号手术准备其他术后与护士交接班情况消毒液碘酊酒精碘伏其他局麻用药利多卡因奴夫卡因无菌包检测合格术后与病养个数送冰切片个数送病理标本标本个数标本处理者开腹前手术物品清点正确手术包名称器械包器械名称器械名称打敷料名称打止血带压力充气时间再次充气时间导尿使用电刀术毕皮肤情况毫米汞柱放气时间放气时间打术前关关术甲状腺拉钩腹腔拉钩环钳宫颈钳胆道钳直角钳胆道探子取石钳胃钳肠钳可可钳压肠板荷包钳拉钩三叶拉钩盐水垫纱布带子花生米脑棉缝针刀片电刀头带线针体外脑外骨科特殊器械器械名称打术前关包清点前日期年月日器械名称关后