放射性物品道路运输经营申请表样表.doc

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1、附件1放射性物品道路运输经营申请表放射性物品运输1表 第1页，共5页 受理申请机关专用放射性物品道路运输经营申请表 说明 1.本表根据放射性物品道路运输管理规定制作，申请从事放射性物品道路运输经营应当向所在地设区的市级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提 交其它相关材料（材料要求见第5页）。 2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。 3.本表需用钢笔填写或者计算机打印，请用正楷，要求字迹工整。申请人基本信息 申请人名称 三明市公司 要求填写企业（公司）全称或企业预先核准全称负责人姓名 张三 经办人姓名 李四 通 信地 址 三明市梅列区新村幢室 邮 编 365000 电 话 05988

2、 手 机 13 电 子邮 箱 申请许可内容 请在内划，不填注的视为无。 请填写拟申请的放射性物品道路运输经营范围 一、统称 放射性物品二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品 R三类放射性物品 三、放射源分类I类放射源 II类放射源 III类放射源 IV类放射源 V类放射源四、品名乏燃料 放射性药品如申请扩大放射性物品道路运输经营范围的，请填写现在从事放射性物品道路运输经营范围 一、统称 放射性物品二、放射性物品分类一类放射性物品 二类放射性物品 三类放射性物品 三、放射源分类I类放射源 II类放射源 III类放射源 IV类放射源 V类放射源四、品名乏燃料 放射性药品放射性物品运输1表

3、 第2页，共5页危险货物运输车辆信息已购置放射性物品道路运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1解放牌CA4251厢式1201521*2*3是是23456 表格不够，可另附表填写拟购置放射性物品道路运输车辆情况序号厂牌型号数量车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置1解放牌DA

4、4255罐式1201521*2*310轻油/0.7是是23456 表格不够，可另附表填写放射性物品道路运输1表 第3页，共5页如申请扩大经营范围，请填写“现有危险货物运输车辆情况”表。现有放射性物品道路运输车辆情况序号道路运输证号厂牌型号车牌号车辆类型车辆技术等级总质量（吨）核定载质量（吨）车轴数车辆外廓长宽高罐体容积拟用罐式车辆运输的危险货物中密度最大的货物品名及密度是否配备有效通讯工具是否安装具有行驶记录功能的卫星定位装置12345 表格不够，可另附表填写设备情况配备情况所有权现场核查情况（此栏由受理申请机关填写）停车场地地址福建省三明市*区*开发区*号停车场地面积3000平方米所有权自有

5、R，租借：期限 5年 环境保护设备1排水沟自有2油污处理剂等等自有消防设备消防栓、灭火器、消防沙池自有安全防护设备1车用灭火器自有2车载卫星定位装置自有3标志灯、标志牌自有4行车记录装置等等自有 “安全防护设备”栏内填写辐射防护用品、检测仪器以及与车辆、仓储有关的安全设备放射性物品道路运输1表 第4页，共5页拟聘用专职安全管理人员和从业人员情况序号姓名性别年龄岗位（工种）取得相应驾驶证时间从业资格证号从业资格证类型1张七男30安全管理员20.*安全员证书2李四男30车辆动态监控员20.*监控员证书3王五男30驾驶员20.*危货驾驶员从业资格证4马六男30押运员20.*危货押运员从业资格证567

6、891011121314151617181920212223242526 表格不够，可另附表填写 注：非驾驶人员不填写“取得相应驾驶证时间”栏放射性物品道路运输1表 第5页，共5页申请材料核对表 请在所提供的申请材料后内用“”填注 R1.放射性物品道路运输经营申请表（本表） R2.拟运输的放射性物品类别或者品名及运营方案 R3.企业章程文本 R4.投资人、负责人身份证及其复印件，经办人的身份证及其复印件和委托书 R5.拟投入车辆承诺书，内容包括专用车辆数量、类型、技术等级、通讯工具配备、总质量、核定载质量、车轴数以及车辆外廓长宽高等情况，专用车辆安装具有行驶记录仪功能的卫星定位系统情况。若拟投

7、入专用车辆属于已购置或者现有的，应提供行驶证、车辆技术等级证书或者车辆技术检测合格证及其复印件。R6. 拟聘用有具备辐射防护与相关安全知识的安全管理人员的材料。 R7.拟聘用驾驶、押运、装卸管理人员的从业资格证及其复印件，驾驶人员的驾驶证及其复印件。 R8.具备停车场地的证明材料。 R9.有关安全生产管理制度和应急预案文本。只有上述材料齐全有效后，你的申请才能受理。声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的放射性物品道路运输经营许可将被撤销。我承诺将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规、规章的规定。负责人签名 张三 日期 201. 负责人职位 经理