《重庆市医疗保障基金使用监督理行政处罚裁量基准（暂行）》全文、细则及解读.docx

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1、重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）第一章总则第一条 为规范本市医疗保障基金使用监督管理行政执法 行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处 罚裁量权，保护公民、法人或者其他组织的合法权益，根据 中华人民共和国行政处罚法医疗保障基金使用监督管理 条例等法律法规和重庆市规范行政处罚裁量权办法（渝 府令2023355号）、规范医疗保障基金使用监督管理行政 处罚裁量权办法（医保发202135号）有关规定，结合我 市实际，制定本基准。第二条 本基准所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚 裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督 管理行政处罚时，根据法律、法规、

2、规章等规定，综合考虑违 法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过 错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。第三条 本市各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权 适用本基准。监督。市级医疗保障行政部门应对各区县医疗保障行政部门行 使行政处罚裁量权的情况进行指导和监督。医疗保障行政部门 依法委托其他组织实施行政处罚的，应当对受委托的组织行使 行政处罚裁量权情况进行指导和监督。发现行政处罚裁量违法 或者不当的，应当及时纠正。第二十三条 医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处 罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交 纪检监察机关、司法机关依法依规处理。第四章附则第二十四

3、条 重庆市医疗保障局依据重庆市医疗保障基 金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）制定重庆市医 疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则（以下简称裁 量细则）。裁量细则对有关违法行为未作规定或规定不 明确的，应当参照本基准的相关要求，结合案件实际，综合考 量作出决定。第二十五条 本基准及裁量细则由重庆市医疗保障局 负责解释。第二十六条本基准自2023年7月1日起施行。附件：重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则附件重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量细则序 号违法行为法律 依据法律责任违法情形裁量标准1医疗保律住办机构通过伪造、 变嵬、意匣、涂改、销毁医学 文书、医学证明、会计凭证、

4、 电子信息等有关资料或者虚构 医药服务项目等方式，骗取医 疗保障基金支出的。医疗 保障基 金使用 监督管 理 条 例 ） 第 三十七 条责令退回,处 索取金额2倍 以上5倍以下 的罚款.对直 接负责的主管 人员和其他直 接责任人员依 法给予於分。策取医保基金金M在3千元以上 3万元以下的。责令退回亲取基金，并处骗取金蔑2倍的罚款。对更接 负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予她分。菊取医保基金金额在3万元以上 10万元以下的e责令退回箱玳基金，并处骗取金蔑2倍以上3倍以下的 罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法 给予处分”箱取医保基金金戡在10万元以上 50万元以下的。责令退回骗

5、取基金，并处骡取金额3倍以上4倍以下的 罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法 给予处分。期取医保基金金瓶在50万元以上 的。责令退回骗取基金，并处骡取金额4倍以上5倍以下的 罚款,对贪接负责的主管人员和其他更接费任人员依法 给予处分。2定点医药机构有下列情形之一 的：（一）分斛住院、挂床住 院；（二）违反诊疗规范过度 诊疗、过度检查、分解处方、 超量开药、重复开药或者提供 其他不必要的国药联务；（三）重复收费,超标准收 费、分解项目收费；（四）多 换药品、医用耗材、诊疗项目医疗 保障基 金使用 监督管 理 条 例）第 三十八 条责令改正，并 可以约谈有关 负货人；造成 医疗保獐基金

6、 损失的，责令 退回，处地成 损失金1倍 以上2倍以下 的月歉,拒不造成医保基金损失在50万元以下的3责令改正，并可以约谈有关负责人；埴成医疗保障基金 损失的.责令退回，处造成损失金额1倍罚款：拒不改 正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责 任部门6个月涉及医疗保障基金使用的段药服务。造成医保基金损失在50万元以上 100万元以下的。责令改正,并可以约谈有关负责人；造成医疗保獐基金 损失的.责令退回.处造成损失金微1倍以上L3倍以下 的同款；拒不改正或者造成产重后果的.黄令定点医药 机构哲停相关责任制门6个月以上8个月以下涉及医疗 保彝基金使用的医药瓶务，和服务设施；（五）为参保人

7、员利用其享受医疗保瘴待遇的 机会转卖药品，接受返还现 金.实物或者茨得其他非法利 益提供便利；（六）将不属于 医疗保那基金支付范圉的医药 费用纳入医疗保獐基金结算； （七）造成医疗保障基金损失 的其他违法行为。改正或者造成 产重后果的， 责令定点医药 机构甘停相关 责任部门6个 月以上1年以 下涉及医疗保 障基金使用的 医药服务。造成医保基金报失在100万元以上200万元以下的,责令改正，并可以约诙有关负责人；造成医疗保阵塞金 损失的.责令退回，处造成损失金额1.3倍以上1.7倍以 下的罚款；拒不改正或者造成产重后果的.货令定点医 药机杓暂停相关责任部门8个月以上10个月以下涉及医 疗保停基金

8、使用的医药服务.，通成医保基金报失在200万元以 上的。责令改正，并可以约诙有关负责人；覆成医疗保漳基金 损失的，责令退回.处造成损失金额1.7倍以上2倍以下 的同款；拒不改正或者造成严重后果的，麦令定点医药 抵拘暂作相关责任荀门10个月以上12个月以下涉及医 疗保獐基金使用的医药服务。3定点医药机构均下列情形之一 的：（一）未戏立医疗保.草基 金使用内部管理制度，或者没 有专门机构或者人员负责医疗 保藻基金使用管理工作； （二）未按照规定保管财务账 目、会计凭证、处方、病历、 治疗检查记录、费用明细、药 品和医用耗材出入库记荥等资 料；（三）未按照规定通过医 疗保康信息系统传送医疗保障 基金

9、使用有关数据；（四）未 按照规定向医疗保律行政部门 报告医疗保障基金使用跑督管疗基用管条第九 医障使得 )+ d保金生理例三条责令改正， 并可以约谈有 关负责人；拒 不改正的，处 1万元以上5万 元以下的期 款。违反第三十九条1-6敕其中1敕 的。责令改正,并可以为谀有关负责人；拒不改正的.处1 万元的罚款。违反第三十九条L6款中2T款 的。责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处3 万元的罚款。违反第三十九条1-6款中4-5款 的。责令改正，并可以约谖有关负责人；拒不改正的，处4 万元的罚款。理所需信息；（五）未按照规 定向社会公开医药费用、费用 结构等信息；（六）除急诊、 抢救等特殊

10、情形外，未经参保 人员或者其近亲属、监护人同 意提供医疗保漳基金支付范留 以外的医药般务；（七）拒绝 医疗保障等行政部门曾督检查 或者提供虚假情况。违反第三十九条L6款中5款及以 上的，或第七款。责令改正，并可以约篌有关负责人；拒不改正的，处5 万元的罚款。4定点医药机构通过下列方式麻 取医疗保障基金支出的：（一）诱导、协助他人冒名或 者虚假就医、购药，提供虚假 证明材料，或者串通他人虚开 费用单据；（二）伪造.变 造、建版、濠改、销毁医学文 书、医学证明、会计凭正、电 子信息等有关资料；（三）虚 拘医药服务项目；（四）其他 骗取医疗保理基金支出的行 为。定点医药机构以非取医疗保停 基金为目的

11、，实施了医疗保 漳基会使用监督管理裳例第 三十八条规定行为之一,造成 医疗保建基金报发的，（医疗 保博基 金使用 监督管 理 条 例 ） 第 四十条货令堤回，处 骗取金契2倍 以上5倍以下 的罚款；责令 定点医药机构 甘部相关责任 部门6个月以 上1年以下涉 及医疗保潭基 金使用的医药 服务，直至由 医疗保僚经办 机构解除限务 协议。我取医保基金金就在3千元以上 3万元以下的。责令退回，并处骗取金额2倍的罚款；责令定点医药机 构物停相关,任部门6个月涉及医疗保糠基金使用的医 药服务。蜡取医保基金金料在3万元以上 10万元以下的。责令退回,并处麻取金额2倍以上3倍以下的罚敕；责 令定点医药机构智

12、停相关责任部门6个月以上8个月以 下涉及医疗保障基金使用的医药服务。承以医保基金金额在10万元以上50万元以下的.：贲令退回，并处骑取金额3倍以上4倍以下的罚款；责 令定点医药机杓暂停相关责任部门8个月以上10个月以 下涉及医疗保隙基金使用的医药服务。骗取医保基金金哲在50万元以 上的。责令退回，并处骗取金额4倍以上5倍以下的罚款；责 令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上12个月 以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，立至由医疗保 障经办机构解除服务怵议，5个人有下列情形之一的：（一）将本人的医疗保摩凭证 交由他人冒名使用；（二）理复享受医疗保得待 遇；（Z）利用享受医疗保摩待遇 的机会转

13、卖药品,接受返还现 金、实物或者获得其他非法利疗基用管条第一 医障使等 3十4保金K理例S条责令改正；造 成医疗保障禁 金损失的，贵 令退回；属于 参保人员的.包笄其医疗费 用联相结算3 个月至12个 月。个人有医疗保障基金使用监督 管理条例第四十一条第 （一）、（二）、（三）款所述 情形之一的责令改正；造成匡疗保璋基金损失的.责令退回；属于 参保人员的.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个 月。6个人使用他人医疗保障凭证空 名就医、购药的；或者通过伪 造、变造、脱度、涂改、销毁 医学文书、医学证明、会计凭 注、电子信息等有关赞料或者 虚构医药服务项目等方式,麻 取医疗保障基金支出的。个人以骑

14、取医疗保障基金为目 的,实植了医疗保由基金使 用嬖督管理条例第四十一条 第（一）、（二）、（三）款 规定行为之一，迨成医疗保障 基金根夫的。（医疗 保障基 金使用 监督管 理 条 例）第 国十一 条责令改正；造 成医疗保障基 金横失的，责 令退回，处骗 取金徐2倍以 上5倍以下的 罚款；后千参 保人员的.甘 停其医疗费用 联网结算3个 月至12个月。麻琅医保基金金料在3千以上3 万元以下的。责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，并於 骗取金短2倍的罚款；属于参保人员的，暂停其医疗费 用球网结算3个月。期取医保基金金额在3万元以上 10万元以下的6责令改正；迨成医疗保陈基金损失的.责令退回

15、,并凭 唳取金契2倍以上3倍以下的罚款；属于叁保人员的.笆存其医疗费用球网结算3个月至6个月。蝎取医保基金金额在10万元以上50万元以下的。责令改正；造成医疗保厚基金损失的，责令退回，并处 骗取金额3倍以上4倍以下的罚款；属于参保人员的， 暂停其医疗费用俄网结算6个月至9个月。据取医保基金金料在50万元以上 的。责令改正；迨成医疗保原基金损失的，责令退回，并於 骗取金4倍以上5倍以下的同敕；属于参保人员的.暂停其医疗费用联网结算9个月至12个月。注：I、适用条件及其对应的具体处罚裁量标准中的“以上”包括本数.“以下”不包括本数（同类违法行为景高档次稔外）；2、本裁量细则所述违法情形及就量标 准

16、.是指对不具备从轻、减轻、从重等情节违法行为的栽量标准,如有从轻、成轻、从电等情节，按照裁正基准有关条款,在对应的战员标准处罚幅度内 迸行裁止。3、在适用医疗保障基金佬用监督管理条例3之外的法律、法规、规章实裕医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，参照本细则执行。重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）政策解读近日，重庆市医疗保障局印发了重庆市医疗保障基 金使用监督管理行政处罚裁量基准（暂行）（渝医保发 202315号）（以下简称裁量基准）现就裁量 基准有关内容解读如下。一、出台背景为贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改 革的意见（中发20205号）国务院办公厅关于推进 医

17、疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发2020 20号）精神，进一步健全我市医疗保障基金监管制度体系， 规范医疗保障行政执法行为，根据中华人民共和国行政 处罚法医疗保障基金使用监督管理条例重庆市规 范行政处罚裁量权办法（渝府令2023355号）规范 医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（医保 发202135号），制定了本裁量基准。二、主要内容（一）裁量基准所称医疗保障基金使用监督管理 行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障 基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等 规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害 程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种

18、类及处 罚幅度的权限。（二）裁量基准共26条，主要分为总则、裁量基 本规则、处罚裁量监督、附则等四个部分。一是总则，主要 明确了行政处罚裁量权的定义及制定本裁量基准的目的、 意义、法律依据和适用条件；二是裁量基本规则，主要明确 了行使裁量权应遵循的各类原则、规定，行政处罚的种类、 标准，以及不予处罚、从轻、减轻、从重处罚等处罚幅度 的适用情形；三是处罚裁量监督，主要明确了行政处罚裁 量权的监督方式和滥用裁量权的责任后果；四是附则。明 确了裁量基准的实施时间等。（三）裁量基准后附重庆市医疗保障基金使用 监督管理行政处罚裁量细则，对医疗保障基金使用监 督管理条例规定的各种违法行为和处罚幅度，按照违

19、法 行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观 过错等因素进行了细化，形成21条裁量标准，为市、区县 （自治县）医疗保障行政部门依法行使行政处罚裁量权提 供了依据。裁量基准的印发，将进一步规范我市医保基金监 管行政处罚自由裁量权，对完善我市医保基金监管行政执 法制度体系、提升我市基金监管依法行政能力和水平具有 重要作用。第二章裁量基本规则第四条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当符合法律、 法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权 益。第五条 行使医疗保障行政处罚裁量权，应当符合法律目 的，遵循公正公开、合法合理、程序正当、过罚相当、处罚与 教育相结合、高效便民的原则，排除不

20、相关因素的干扰，所采 取的措施和手段应当必要、适当。第六条 实施医疗保障行政处罚时，应当责令当事人改正 或者限期改正违法行为。法律、法规、规章规定应当首先责令 改正，逾期不改方能实施行政处罚的，从其规定。第七条 实施医疗保障行政处罚时，应当以事实为依据， 平等对待当事人，不得以案件事实以外的因素差别对待当事人。 行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、 社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相 适应。对同类违法行为且行使行政处罚裁量权综合衡量因素相 同或者相近的当事人，所适用的行政处罚的具体种类和幅度应 当基本一致。对同一违法案件的多个当事人实施行政处罚时，应当区分

21、 不同情节及其在违法活动中所起的作用，分别确定相应的处罚 种类和幅度。第八条 同一行为违反了不同法律规定的，在适用法律、 法规、规章时应当遵循下列原则：（一）上位法与下位法之间有不同规定的，适用上位法；（二）同一机关制定的一般法与特别法之间有不同规定的, 应当适用特别法；（三）实施行政处罚，适用违法行为发生时的法律、法规、 规章的规定；但是作出行政处罚决定时，法律、法规、规章已 被修改或者废止，且新的规定处罚较轻或者不认为是违法的， 适用新的规定；（四）对当事人的同一个违法行为，不得给予两次（含本 数）以上罚款的行政处罚。同一个违法行为违反多个法律规范 应当给予罚款处罚的，按照罚款数额高的规定

22、处罚。第九条 当事人有下列情形之一的，应当不予处罚：（一）不满十四周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自 己行为时实施违法行为的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行 政法规另有规定的，从其规定；（六）违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚; 涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限 延长至五年。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为 有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。（七）法律、法规、规章规定其他依

23、法不予处罚的情形初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处 罚。对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，行政机关应当 对当事人进行教育。对不满十四周岁未成年人的违法行为依法 不予行政处罚的，应当责令监护人加以管教。对精神病人、智 力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时的违法行为依法 不予行政处罚的，应当责令监护人严加看管和治疗。第十条 当事人有下列情形之一的，应当从轻或减轻处 罚：（一）已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为 的；（二）主动消除或者减轻基金使用违法行为危害后果的；（三）受他人胁迫或者被诱骗有违法行为的；（四）主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的 关键线索或

24、证据，并经查证属实的；（五）在共同违法行为中起次要或者辅助作用，且没有造 成严重后果的；（六）主动中止违法行为，且危害后果轻微的；（七）积极配合行政机关查处违法行为，有如实陈述违法 事实并主动提供证据材料或其他立功表现的；（A）主动投案向行政机关如实交代违法行为的；（九）法律、法规和规章规定应当减轻或者从轻处罚的其 他情形。第十一条 当事人有下列情形之一的，可以从轻或减轻处 罚：（一）尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病 人、智力残疾人有违法行为的；（二）因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难的；（三）涉案财物或者违法所得较少的；（四）法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他 情形。

25、第十二条 当事人有下列情形之一的，应当从重处罚：（一）违法情节恶劣，造成严重危害后果的；（二）责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一 性质违法行为的；（三）多次实施同一违法行为且已受过行政处罚的；（四）在共同违法行为中起主要作用或者胁迫、诱骗、教 唆他人实施违法行为的；（五）妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法查处违法行为、 暴力抗法的；（六）故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投 诉人、证人、行政执法人员打击报复的；（七）侵害残疾人、老年人、妇女、儿童等受特殊保护群 体利益的；（A）法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。第十三条除法律、法规和规章另有规定外，罚款的数额 按照以下标

26、准确定：（一）罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍 数和最高罚款倍数的，从轻处罚应按最低倍数到最高倍数这一 幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚应按最低倍数到 最高倍数这一幅度的70%以上确定（包含本数），一般处罚应 按最低倍数到最高倍数这一幅度的30%70%实施行政处罚 （不包含本数），减轻处罚应低于最低罚款倍数，但处罚倍数 不得低于最低倍数的20%,低于最低罚款倍数20%的应当由医 疗保障行政部门负责人集体讨论决定。（二）罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数 额和最高罚款数额的，从轻处罚应按最低罚款数额到最高罚款 数额这一幅度的30%以下确定（包含本数），从重处罚应按

27、最 低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的70%以上确定（包含本 数），一般处罚应按最低罚款数额到最高罚款数额这一幅度的 30%70%实施行政处罚（不包含本数），减轻处罚应低于最 低罚款数额，但处罚金额不得低于最低罚款数额的20%,低于 最低罚款数额20%的应当由医疗保障行政部门负责人集体讨论 决定。第十四条 当事人具有多种裁量情节的，按照下列规则实 施行政处罚：（一）具有2个或者2个以上从轻情节且不具有从重情节的, 一般按照最低处罚幅度实施行政处罚；（二）具有2个或者2个以上从重情节且不具有从轻或者减 轻情节的，一般按照最高处罚幅度实施行政处罚；（三）对既具有从轻或者减轻情节又具有从重情节的，应

28、 当综合衡量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及 区域经济发展水平等因素，实施行政处罚。第十五条 同一违法行为设定了可以并处行政处罚的，按照下列规则实施行政处罚：（一）对只具有从轻或者减轻情节的，实施单处；（二）对只具有从重情节的，实施并处；（三）对既具有从轻或者减轻情节又具有从重情节的，应 当综合衡量违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及 区域经济发展水平等因素，确定单处或者并处。第十六条 医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得 出现下列情形：（一）违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与 受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的；（二）在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行

29、为相 同或者相近，所受行政处罚差别较大的；（三）依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处 罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的；（四）其他滥用行政处罚裁量权情形的。第十七条 医疗保障行政部门作出行政处罚决定之前，应 当告知当事人拟作出行政处罚决定的事实、理由及依据，并告 知当事人依法享有的陈述、申辩、要求听证等权利。第十八条 医疗保障行政部门应当充分听取当事人的陈述、 申辩，并对当事人提出的事实、理由和证据进行复核；当事人 提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳，不得因当事人 的陈述、申辩而加重处罚。第十九条对情节复杂或者重大违法行为的行政处罚裁量, 医疗保障行政部门负责人应当集体讨论决定。第二十条 医疗保障行政部门应当在行政处罚决定书中对 适用的行政处罚裁量基准情况进行说明，增强说理性。第三章处罚裁量监督第二十一条 医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保 障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对 本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：（一）行政处罚集体讨论；（二）行政处罚决定法制审核；（三）行政执法评议考核；（四）行政处罚案卷评查；（五）办理行政执法投诉举报；（六）行政处罚结果公开；（七）法律、法规和规章规定的其他方式。第二十二条 医疗保障行政部门内部负责行政执法监督的 机构具体负责本部门规范和行使行政处罚裁量权工作的指导和