《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》全文及解读.docx

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1、广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则第一章 总则第一条 为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参 与医疗保障基金监督,维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益,根据中 华人民共和国社会保险法社会救助暂行办法医疗保障基金使用监督管理 条例医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法和国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知等 法律、法规、规章，结合我区实际，制定本实施细则。第二条 自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使 用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供 相关线索，经查证属

2、实应予奖励的，适用本实施细则。医疗保障行政部门委托医疗保障经办机构等组织开展举报处理工作的，参照 本实施细则执行。违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医 疗保障资金的举报奖励，参照本实施细则执行。第三条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原 则。第四条 各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医 疗保障基金行为的举报奖励工作，举报奖励所需资金纳入本统筹区医疗保障行政 部门预算。举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。第二章奖励条件第五条 奖励举报人须同时符合下列条件:该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金

3、安全等 方面发挥了重要作用，促进了政府监管和社会监督的良性互动, 营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不 断提升，积极参与医保基金监管,各地举报奖励人次、奖励发放 金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用 日益显著。2019年以来，我区各级医保部门先后奖励举报人189 人次，发放举报奖励57.01万元,并连续两年出现单人次获最高 奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额 一千余万元。近年来，我区医保基金监管工作持续深入推进,基金监管领 域的制度机制不断完善，为进一步适应基金监管新形势，充分发 动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管,持续强化

4、社会 监督作用,共同守护好人民群众的看病钱 救命钱，自治 区医保局会同财政厅根据相关法律法规，结合我区举报奖励工作 实际情况，对原实施细则进行了修订。二、政策依据1 .中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见2 .国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革 的指导意见(国办发(2020 20号)3 .医疗保障基金使用监督管理条例4 .医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法（国家医 疗保障局令第5号）5 .国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发违法违规使 用医疗保障基金举报奖励办法的通知（医保办发202222 号）6 .中共广西壮族自治区委员会广西壮族自治区人民政府印 发关于深化医疗

5、保障制度改革的实施意见的通知（桂发（2020） 18 号）7 .广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金 监管制度体系改革的实施意见（桂政办发2021 54号）三、主要内容广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则（以下简称实施细则）共二十条，规定了举报奖励制度的目 的依据、适用范围，以及奖励的条件、标准、程序等内容，沿用 了原实施细则对举报奖励具体标准、职责分工、审批发放程 序的规定,并根据国家医保局、财政部违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法（以下简称奖励办法）进行了以下内容 的修订、明确和增补：（-）举报事项名称及适用范围。根据奖励办法的有关规定，实施细则规范奖励事项 名称

6、,由欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励改为违法违 规使用医疗保障基金举报奖励，并在第二条第三款对适用范围 进行补充，规定违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费 用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励参照执行。（二）举报奖励原则。根据奖励办法第三条,在实施细则第三条增加举报 奖励原则的规定,突出对举报人合法权益的保护。（三）奖励条件及不予奖励情形。根据奖励办法第、五条，在实施细则第五、六条对奖励条件及不予奖励的情形进行了明确。其中规定举报前已进 入诉讼、仲裁等法定程序，或举报的主要事实、证据已被相关部 门掌握的情形不予奖励。（四）奖励标准。根据奖励办法第六、九条的规定，在实施细则第七 条

7、规定医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的 一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少 于200元，同时对案值的定义及认定进行了规定；在第八条细 化了举报奖励标准，增加举报线索移交公安、司法、纪检监察、 卫生健康、市场监督等部门的才安照移交前查实的案值进行奖励； 根据现实中内部人员举报线索更具体明确的实际，在第九条增加 对内部人员、原内部人员和竞争机构及其工作人员举报适当提高 奖励标准的规定；第十条对多人、多次举报奖励发放规则进行了 明确。（五）严格举报奖励程序。细化了奖励发放程序及发放期限,要求负责发放举报奖励的 医疗保障行政部门在举报奖励金额审定后的5个工作日内通知

8、 举报人；规定了奖励领取程序、条件，同时还明确医疗保障行政 部门有权收回通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取，或者存在其 他不符合领取奖励条件而领取的举报奖励,并依法追究相关人员 责任。（六）删除部分规定。如实施细则删除了原实施细则对欺诈骗取医疗保障 基金行为的内容、举报处理等规定。定点医药机构及个人违法违 规使用医疗保障基金的行为，以及对违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为的举报 处理，已在医疗保障基金使用监督管理条例医疗保障基金 使用监督管理举报处理暂行办法中进行了明确。四、其他说明事项（-）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？在实际工作中，举报人可能

9、无法准确区分医保行政部门和医 保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直 接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政 部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构 应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办 机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医 保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此, 举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。（二）社会监督员举报是否可以获得奖励？国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见和广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保 障基金监管制度体系改革的实施意见

10、均指出,建立医保基金社 会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表 等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进 行广泛深入监督。从目前规定看，社会监督员符合领取奖励的基 本条件。（三）哪些举报人的举报行为不适用本办法?举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员，以及违法违规使用医 疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实, 或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为的，不适用本 办法。（四）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算?纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监 管、投诉举报处理

11、遵循属地管理原则。实施细则规定各统筹 区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障 基金行为的举报奖励工作，对符合奖励条件的举报人按照案值的 一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结 算涉及的基金损失。（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、 联系方式等；（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。第六条有下列情形之一的，

12、不予奖励：（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监 管职责的第三方机构工作人员；（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法 违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前,举报人主动撤回举报;（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法 定程序。（六）举报的主要事实、证据事先已被相关部门掌握。（七）其他依法依规不予奖励的情形。第三章奖励标准第七条医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例 给予一次性资金奖

13、励，最高不超过20万元，最低不少于200元。本办法所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除 举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。第八条 各统筹区医疗保障行政部门可结合本统筹区实际，对符合奖励条件 的举报人按照举报事项案值的一定比例，分等级给予一次性资金奖励。奖励具体 标准为：（一）一级：提供被举报方详细的违法违规事实，案值在10万元以上（不 含）的，可视情形按案值的4-6%给予奖励；（二）二级：提供被举报方详细的违法违规事实，案值金额在3万元以上（不 含）、10万元以下（含）的，可视情形按查实金额的2-4%给予奖励；（三）三级：案值金额在3万元以下（含）的，可

14、视情形按查实金额的1-2% 给予奖励。举报线索移交公安、司法、纪检监察、卫生健康、市场监管等部门的，按移 交前查实的案值进行奖励；移交时未能确定案值的部分，按照移交后确定的新增 案值予以补充奖励。第九条 举报人为定点医药机构内部人员或原内部人员的，可适当提高奖励 标准。举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员，并提供准确、可靠线索的, 可适当提高奖励标准。第十条 多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放:（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖 励不重复发放；（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举 报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人

15、；（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。第十一条 上级医疗保障部门受理的跨区域举报，由两个或以上统筹区域医 疗保障部门分别调查处理的，相应统筹区域医疗保障部门分别就涉及本统筹区域 内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励，总举报奖励金额最高不超过20万元。第四章奖励程序第十二条 举报线索核查部门应该在核查完毕5个工作日内核实并采集举 报人基本情况、奖励资金发放渠道等相关信息，提出拟给予奖励意见，并填写违 法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表（附件1）,连同举报材料和核查报 告报统筹区医疗保障行政部门审批。第十三条 统筹区医疗保障行政部门应当在收到材料后15个工作日内完成 奖励审批

16、工作，并于完成审批后15个工作日内制作违法违规使用医疗保障基 金举报奖励通知书（附件2）,通过邮寄或电子邮件、短信、微信、电话、当 面告知等形式告知举报人奖励事宜。第十四条 举报人应当在收到奖励通知之日起60日内，填写违法违规使 用医疗保障基金举报奖励支付单（附件3）,并凭借本人有效身份证明领取奖 励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的 有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。举报人逾期未领取奖励的，或提供的联系方式无效的，视为自动放弃。奖励 通知日期以通知书发出的邮戳日期，电子邮件、短信、微信发出日期，或电话、 当面告知日期为准。

17、第十五条 举报人对奖励金额有异议的，应在收到违法违规使用医疗保障 基金行为举报奖励通知书之日起10个工作日内，向实施举报奖励的医疗保障 行政部门提出复核申请。第十六条 医疗保障行政部门应当开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举 报奖励资金。举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。第十七条 医疗保障行政部门发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通 过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情 形，发放奖励的医疗保障行政部门查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人 相应责任。第十八条 医疗保障行政部门对于举报奖励过程中涉及的文书、举报人身份 确认

18、手续、奖励兑付凭证应当留档存放。第五章附则第十九条 各统筹区医疗保障和财政部门可参照本实施细则，对奖励的标准、 发放程序等作出具体规定。第二十条 本实施细则由自治区医保局、财政厅按职责负责解释，自印发之 日起施行。广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发广 西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的通知（桂 医保发（2019） 8号）同时废止。附件：1.违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表2 .违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书3 .违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单附件1违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表编号：时间： 年 月 日举报人姓名联系电识

19、身份证号码举报事项举报案件案值 举报奖励金额线索核查部门意见统筹区医保基金监管行政部门意见统筹区医疗保障财务部门意见统筹区医疗保障行政部门领导意见备注附件2违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书根据医疗保障基金使用监督管理条例国家医保局办公室 财政部办公 厅关于印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知和广西违法 违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则等有关规定，您于年月日举报的 违法违规使用医疗保障基金情况符合奖励的范围和条件，现决定对您予以奖励人 民币元（大写：）。请在接到本通知书后60日内，填写本通知所附的违法违规使用医疗保障 基金举报奖励支付单相关信息，并提供能够辨别本人身份的有

20、效证明、银行账 户信息等。如果委托他人代领的，受托人还应当同时持有举报人授权委托书、举 报人和受托人的有效身份证明。联名举报的举报人应当推举一名代表，此代表需 持所有举报人授权的推荐书。逾期未办理领取手续的，或因你本人原因无法联系的，视为自动放弃。联系人：联系电话：通信地址：邮箱：附件：违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单XXXX 医疗保障局年 月 日附件3违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单编号：时间： 年 月 日举报人指定银行户名：开户信息开户银;举报案件案值元（大:元（大:举报奖励金额举报人签名确认信息收集人员签名（两人以上）线索核查部门意见统筹区医保基金监管行政部门意见统筹区医疗保

21、障财务部门意见统筹区医疗保障行政部门领导意见奖励金额支付情况（转账凭证粘贴附后）年 月日将奖励资金经办备注广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则政策解读为进一步适应医保基金监管新形势，持续强化社会监督作用, 鼓励广大人民群众积极举报、打击违法违规使用医疗保障基金行 为,共同维护医疗保障基金安全,根据国家医疗保障局办公室 财政部办公厅印发违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法 的通知（医保办发2022 22号）规定和要求，自治区医保 局、财政厅制定了广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办 法实施细则，现将主要内容解读如下：自治区医保局成立以来,坚决贯彻党中央、国务院决策部署 和自治区党委、政府工作要求，始终把维护医保基金安全作为首 要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界 参与基金监管。2019年9月，自治区医保局会同财政厅联合印 发了广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细 则（试行）（以下简称原实施细则），建立起对举报欺诈 骗保进行奖励的制度。