冠心病诊断与治疗指南汇总.docx

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1、2 007 年冠心病诊断与治疗指南2023 年冠心病诊断与治疗指南冠心病诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会引 言心绞痛是由于临时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在 50 以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病 (尤其主动脉瓣病变 )、肥厚型心肌病和未掌握的高血压以及

2、甲状腺功能亢迸、严峻贫血等患者。冠状动脉 “正常“者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等缘由发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的病症，临床上需留意鉴别。为了帮助宽阔临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预 防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家 组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据根底上，参考国 外广泛承受的指南，如美国心脏病学院(ACC)/ 美国心脏协会 (AHA)2023 年修订的指南、美国内科医师学院 (ACP)2023 年指南和 2023 年欧洲心脏病学会 (ESC) 指南，

3、结合我国实际状况制订的，目的在于为临床医师供给一个在一般状况下适于大多数患者的诊疗策略，从而标准慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下 :I 类:已证明和 (或)全都公认某诊疗措施有益、有用和有效。II 类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有冲突或存在不同观点。IIa 类:有关证据和 (或)观点倾向于有用和有效。10仅供学习与沟通，如有侵权请联系网站删除感谢IIb 类:有关证据和 (或)观点尚不能充分说明有用和有效。III 类:已证明和 (或)全都公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推举应用。对

4、证据来源的水平表达如下:证据水平 A: 资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。证据水平 B: 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。证据水平 C: 专家共识和 (或)小型试验结果。诊断和危急分层的评价胸痛患者应依据年龄、性别、心血管危急因素、苦痛的特点来估量冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危急的评价。一、病史及体格检查1. 病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需具体了解胸痛的特征，包括如下几个方面：部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其

5、他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相像的。性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样苦痛，有的表现为乏力、气短。持续时间 :呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过 10 分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。诱发因素及缓解方式 :慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或心情感动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在 25 分钟内快速缓解病症。在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危急因素 :如吸烟、高脂血

6、症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严峻度的分级参照加拿大心血管学会 (CCS) 心绞痛严峻度分级 (表 1) 。I 级II 级III III级IV 级表 1 加拿大心血管学会 (CCS) 心绞痛严峻度分级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧急、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、严寒或风中行 走、心情感动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常状况下以一般速度平地步行 2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常状况下以一般速度平地步行100-2OOm 或登一层楼梯时可发作心绞痛稍微活动

7、或休息时即可以消灭心绞痛病症注:此表引自 ACC/AH 杉 ACP-ASIM 慢性稳定性心绞痛处理指南2. 体格检查 :稳定性心绞痛体检常无明显特别，心绞痛发作时可有心率增快、血压上升、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或消灭心尖部收缩期 杂音，其次心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能觉察其他相关状况，如心脏瓣膜 病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可觉察高血压、脂质代谢障碍所致的黄 色瘤等危急因素，颈动脉杂音或四周血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需 留意肥胖(体重指数及腰围 )，以助了解有无代谢综合征。二、根本试验室检查1. 了解冠心病危急因素 :空腹血糖、血脂检

8、查，包括TC、HDL-C 、LDL-C 及 TG 。必要时查糖耐量试验。2. 了解有无贫血 (可能诱发心绞痛 ): 血红蛋白。3. 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。4. 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV) 检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进展。5. 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT 或 CTnI) 、肌酸激酶 (CK) 及同工酶(CK-MB) ，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。三、心电图检查1. 全部胸痛患者均应行静息心电图检查。2. 在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后马上复查。静息心电图正常不能除外冠 心病心绞痛，但假设有ST-T 转变符合心肌

9、缺血时，特别是在苦痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST 段压低或 T 波倒置但胸痛发作时呈 “假性正常化 “，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24 小时动态心电图表现如有与病症相全都ST-T 变化，则对诊断有参考价值。静息心电图 ST-T 转变要留意相关鉴别诊断。静息心电图无明显特别者需进展心电图负荷试验。四、胸部 X 线检查胸部 X 线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般状况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的状况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。五、超声心动图、核素心室造影对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心

10、室造影的建议。I 类:(1) 有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。(2) 评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q 波，病症或体征提示有心力衰竭或简单心律失常患者的左室功能。可依据左室功能进展危急分层。(3) 对有心肌梗死病史或心电图特别Q 波者评价左心室节段性室壁运动特别，无心肌梗死病史者非缺血时常无特别，但缺血发作30 分钟内可观看到局部收缩性室壁运动特别，并可评估心肌缺血范围。IIb 类:超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。III 类:心电图正常、无心肌梗死病史，无病症或体征提示有心力衰竭，假设只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。

11、六、负荷试验对有病症的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危急分层。但必需配备严密的监测及抢救设备。(一)心电图运动试验1. 适应证。I 类:(1) 有心绞痛病症疑心冠心病，可进展运动，静息心电图无明显特别的患者，为诊断目的。(2) 确定稳定性冠心病的患者心绞痛病症明显转变者。(3) 确诊的稳定性冠心病患者用于危急分层。IIa 类:血管重建治疗后病症明显复发者。2. 运动试验禁忌证 :急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未掌握的严峻心律失常或高度房室传导阻滞、未掌握的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺 梗死、主动脉夹层、左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心

12、 肌病、严峻高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质特别等。3. 方案:承受 Burce 方案，运动试验的阳性标准为运动中消灭典型心绞痛，运动中或运动后消灭 ST 段水平或下斜型下降 lmm(J 点后 60-8Oms) ，或运动中消灭血压下降者。4. 需终止运动试验的状况 :有以下状况一项者需终止运动试验: 消灭明显病症 (如胸痛、乏力、气短、跋行 )；病症伴有意义的ST 段变化。 ST 段明显压低 (压低) 2mm 为终止运动相对指征； 4mm 为终止运动确定指征 )。ST 段抬高lmm 。消灭有意义的心律失常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHg O.133kPa) 或血压明显上升 (收缩

13、压 25OmmHg 或舒张压 1l5mmHg) 。己达目标心率者。5. 危急分层 :运动试验不仅可检出心肌缺血，供给诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严峻程度。Duke 活动平板评分是一经过验证的依据运动时间、ST 段压低和运动中心绞痛程度来进展危急分层的指标。Duke 评分运动时间 (min)-5 X ST 段下降(mm)-(4 X 心绞痛指数 )心绞痛指数 :0: 运动中无心绞痛 ;1: 运动中有心绞痛 ;2: 因心绞痛需终止运动试验。Duke 评分:5 分低危， 1 年病死率 0.25 ；-10 至+4 分中危， 1 年病死率1.25 ； -11 高危， 1 年病死率 5.2

14、5 。75 岁以上老年人， Duke 计分可能会受影响。6. 以下状况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图 ST 段下降lmm 、完全性左束艾传导阻滞LBBB 、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。(二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像 )1. 运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。I 类:(1) 静息心电图特别、 LBBB 、ST 段下降 lmm 、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以准确评估者。(2) 心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。IIa 类:(1) 既往血管重建 (PCI 或 CABG) 患者，病症复发，需了解缺血部位者。

15、(2) 在有条件的状况下可替代心电图运动试验。(3) 非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。(4) 评价冠状动脉造影临界病变的功能严峻程度。(5) 已行冠状动脉造影、打算行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。2. 药物负荷试验 :包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。I 类、IIa 类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低；有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管大事的发生率也较低。七、多层 CT 或电子束 CT多层 CT 或电子束 CT 平扫可检出冠状动脉钙化并进展积分。人群争论显示钙化与冠状动

16、脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推举将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT 造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性推测价值，假设CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进展有创检查。但CT 冠状动脉造影对狭窄病变及程度的推断仍有肯定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的推断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。八、有创性检查冠状动脉造影术 :对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变状况并打算治疗策略及预后。为诊断及危急分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:I 类:(1) 严峻稳定性心绞痛 (CCS 分

17、级 3 级或以上者 )，特别是药物治疗不能很好缓解病症者(证据水平 B)。(2) 无创方法评价为高危的患者，不管心绞痛严峻程度如何(证据水平 B)。(3) 心脏停搏存活者 (证据水平 B) 。(4) 患者有严峻的室性心律失常(证据水平 C) 。(5) 血管重建 (PCI ，CABG) 的患者有早期中等或严峻的心绞痛复发(证据水平C)。(6) 伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF) 明显减低的心绞痛患者 (证据水平C)。(7) 无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等)。IIa 类:(1) 无创检查不能下结论；或冠心

18、病中-高危者，但不同的无创检查结论不全都(证据水平 C)。(2) 对预后有重要意义的部位PCI 后有再狭窄高危的患者(证据水平 C)。(3) 特别职业人群必需确诊者，如飞行员、运发动等(证据水平 C) 。(4) 疑心冠状动脉痉挛需行激发试验者(证据水平 C)。IIb 类:C)。轻中度心绞痛 (CCS l 2 级)患者，心功能好、无创检查非高危患者(证据水平III 类(不推进展冠状动脉造影 ):严峻肾功能不全、造影剂过敏、精神特别不能合作者或合并其他严峻疾病，血管造影的得益低于风险者。有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引起的心绞痛的最准确的

19、检查方法。经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的推测因素。目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为 1、2、3 支病变或左主干病变。对糖尿病、 65 岁老年患者、 55 岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。血管内超声检查可较为准确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变状况，指导介入治疗操作并评价介入治疗效果，但不是一线的检查方法，只在特别的临床状况及为科研目的而进展。九、胸痛的鉴别诊断很多疾病可以消灭胸痛，必需与冠心病心绞痛区分。(一)非心脏性疾病1. 消化系统 :食道疾病 :反流性食道炎，常呈烧心感，与体位转变和进食有关， 饱餐后、平卧位易

20、发生，可进展相关检查，如食道pH 值测定等。食道裂孔疝病症类似反流性食道炎。 食管动力性疾病 :包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后。胆道疾病 :包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的苦痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道病症，腹部 B 超等检查有助于诊断。 溃疡病、胰腺病 :有相应消化系统病症。2. 胸壁疾病 :肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。带状疤疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有 关。3. 肺部疾病 :肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。肺部

21、其他疾病 :肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。4. 精神性疾病 :过度换气、焦虑症、抑郁症等。5. 其他:心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血 (Hb 常 70g/L ，低氧血症等。(二)非冠心病的心脏性疾病可以诱发胸痛的有心包炎、严峻未掌握的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。(三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛需考虑冠状动脉痉挛、心脏X 综合征或非心原性胸痛。十、稳定性心绞痛的危急分层危急分层可依据临床评估、对负荷试验的反响、左心室功能及冠状动脉造影显示的

22、病变状况综合推断。1. 临床评估 :依据病史、病症、体格检查、心电图及试验室检查可为预后供给重要信息；典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾 病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管大事的危急性。心电图有陈旧性心肌梗死、 完全性 LBBB 、左室肥厚、二三度房室传导阻滞、心房抖动、分支阻滞者，发生心血管大事的危急性也增高。2. 负荷试验 :运动心电图可以以Duke 活动平板评分来评估其危急性。运动早期消灭阳性(ST 段压低 lmm) 预示高危患者；而运动试验能坚持进展是低危患者。超声负荷试验有很好的阴性推测价值，死亡或心肌梗死发生率0.5/ 年。而静息时室壁运动特别、

23、运动引发更严峻的特别是高危患者。核素检查也是主要的无创危急分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的发生率1/年，与正常人群相像；相反，运动灌注特别常有严峻的冠心病，预示高危患者，每年死亡率3，应当做冠状动脉造影及血管重建治疗。3. 左室功能进展危急分层 :左室功能是长期生存率的推测因子，LVEF 35 的患者死亡率 3/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者5 年存活率93 ；心功能减退者则是58 。因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危急分层的评估指标。4. 冠状动脉造影 :冠状动脉造影是重要预后的推测指标，最简洁、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或

24、左主干病变。CASS 注册登记资料显示正常冠状动脉12 年的存活率 91 ，单支病变 74 、双支病变 59 ，三支病变 50 ，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。治 疗一、药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻病症和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应乐观处理危急因素。(一)改善预后的药物1. 阿司匹林 :通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2) 的合成到达抗血小板聚拢的作用， 全部患者只要没有用药禁忌证都应当服用。随机比照争论证明白慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可

25、降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最正确剂量范围为 75 15Omg/d 。其主要不良反响为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。2. 氯毗格雷 :通过选择性的不行逆的抑制血小板ADP 受体而阻断 ADP 依靠激活的GPII /III 复合物，有效地削减ADP 介导的血小板激活和聚拢。主要用于支架植入以ba后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg 后 2 小时即能到达有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d ，l 次口服。3. 受体阻滞剂 :最近公布的多种受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期承受受体阻

26、滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24 。具有内在拟交感活性的受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据说明能影响患者的死亡率。推举使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开头，逐级增加剂量，以能缓解病症，心率不低于50 次/min 为宜。常用 受体阻滞剂剂量见表2。表 2 常用受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔10 2Omg每日 2-3 次口非选择性美托洛尔25-100mg服1 选择性美托洛尔缓释50-2OOmg每日 2 次口服1 选择性片25 5Omg每日 1 次口服1 选择性阿替洛尔比索洛尔阿罗

27、洛尔5-lOmg 5-lOmg每日 2 次口服1 选择性每日 1 次口服、选择性每日 2 次口服4. 调脂治疗 :从 TC4.68mmol/L(180mg/dl)开头,TC 水平与发生冠心病大事呈连续的分级关系，最重要的危急因素是LDL-C 。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验说明，他汀类药物能有效降低TC 和 LDL-C ，并因此降低心血管大事。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C 的目标值应2.60 mmol/L(100mg/dl)，对于极高危患者 (确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为 LDL-C 2.07 mmol/L(8

28、0mg/dl) 也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C 2.60 mmol/L(100mg/dl)的极高危患者。为到达更好的降脂效果，在他汀类治疗根底上，可加用胆固醇吸取抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d 。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低 LDL-C 药物和一种贝特类药物 (非诺贝特 )或烟酸。高危或中度高危者承受降LDL-C 药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C 水平至少降低 3040 。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，准时觉察药物可能引起的肝脏损害和肌病。承受强化降脂治疗时，更应留意监测药物的安全性。

29、临床常用的他汀类药物剂量参见表3。表 3 临床常用他汀类药物药品名称洛伐他汀辛伐他汀常用剂量25 40 me20 40 mg服用方法晚上 1 次口服晚上 1 次口服阿托伐他汀10 20 me每日 1 次口服普伐他汀氟伐他汀20 40 mg4080 mg晚上 1 次口服晚上 1 次口服舒瑞伐他汀510 mg血脂康600 mg晚上 1 次口服每日 2 次口服5. 血管紧急素转换酶抑制剂(ACEI):HOPE 争论结果显示，雷米普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点大事(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危急性降低 22 。EUROPA 争论结果显示，培哚普利能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的

30、主要终点大事(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率)的相对危急性降低 20 。PEACE 争论结果则显示，群多普利组患者主要终点大事(心脏死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建)的相对危急比劝慰剂组仅降低4，差异无统计学意义。 PEACE 试验中，劝慰剂组的年大事发生率低于HOPE 和 EUROPA ，承受的根底治疗也更为充分。在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应当使用 ACEI 。全部冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小。临床常用的 ACEI 剂量见表 4。表 4 临床常用的 ACEI 剂量药品名称常用剂

31、量服用方法分类卡托普利12.5 5Omg每日 3 次口服巯基伊那普利5lOmg每日 2 次口服羧基培哚普利48mg每日 1 次口服羧基5Omg每日1 次口服10 g每日1 次口服2.5 每日1 次口服12Omg每日1 次口服雷米普利羧基贝那普利羧基西那普利羧基赖诺普利羧基福辛普利l0 Omg每日 1 次口服磷酸基改善预后的药物治疗建议 :I 类:(1) 无用药禁忌 (如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史) 者口服阿司匹林 (证据水平 A)。(2) 全部冠心病稳定性心绞痛患者承受他汀类药物治疗，LDL C 的目标值 2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水平 A)

32、 。(3) 全部合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI( 证据水平 A) 。(4) 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用受体阻滞剂(证据水平 A)。IIa 类:(1) 有明确冠状动脉疾病的全部患者使用ACEI( 证据水平 B)。(2) 对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平 B)。(3) 有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率 2)承受强化他汀类药物治疗， LDL C 的目标值 2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平 A)。IIb 类:糖尿病或代谢综合征合并低HDL C 和高甘

33、油三脂血症的患者承受贝特类或烟酸类药物治疗 (证据水平 B)。(二)减轻病症、改善缺血的药物减轻病症及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如 受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻病症及改善缺血的主要药物包括三类： 受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。l. 受体阻滞剂： 受体阻滞剂能抑制心脏 肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以削减心肌耗氧量，可以削减心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55 60 次/min ，严峻心绞痛患者如无心动过缓病症，可降至 50 次/min 。只要无禁忌证， 受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗

34、药物。受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的 受体阻滞剂有很多种，当赐予足够剂量时，均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性1 受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有 和受体阻滞的药物，在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。在有严峻心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用受体阻滞剂。外周血管疾病及严峻抑郁是应用受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺心病的患者可留神使用高度选择性1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用受体阻滞剂，这时钙拮抗剂是首选药物。推举使用无内

35、在拟交感活性的受体阻滞剂。 受体阻滞剂的使用剂量应个体化， 从较小剂量开头。常用药物剂量见表2。2. 硝酸酯类 :硝酸酯类药为内皮依靠性血管扩张剂，能削减心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛病症。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解病症用药，也可在运动前数分钟使用，以削减或避快活绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗，而适宜用于慢性长期治疗。每

36、天用药时应留意赐予足够的无药间期，以削减耐药性的发 生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。硝酸酯类药物的不良反响包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以上 不良反响以赐予短效硝酸甘油更明显。第1 次含用硝酸甘油时，应留意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24 小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂，以避开引起低血压，甚至危及生命。对由严峻主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜用硝酸酯制剂，由于硝酸酯制剂降低心脏前负荷和削减左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度，而严峻主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步削减心

37、搏出量，有造成晕厥的危急。临床常用硝酸酯类药物剂量见表5。表 5 常用硝酸酯类药物剂量药物名称硝酸甘油二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯使用方法 / 剂型舌下含服喷雾剂 皮肤贴片一般片缓释片或胶囊一般片缓释片或胶囊剂量0.5 -0.6 mg0.4 mg5 mg10 一 30m20-40 mg2Omg40 6Omg用法一般连用不超过3 次，每次相隔 5minl5min 内不超过 1.2mg每日 1 次，留意要定时揭去每日 3-4 次口服每日 12 次口服每日 2 次口服每日 1 次口服3. 钙拮抗剂 :早期小规模临床争论，如IMAGE 、APSIS 、TIBBS 和 TIBET 等比较了受体阻滞剂与钙

38、拮抗剂在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效，但结果缺乏全都性。比较两者疗效的荟萃分析显示，在缓解心绞痛病症方面 受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效；而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面 受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强。钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和削减心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴有心房抖动或心房扑动的心绞痛思者，这两种药不应用于己有严峻心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。长效钙拮抗剂能削减心绞痛的发作。ACTI

39、ON 试验结果显示，硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点 (全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点)的相对危急，但就一级疗效终点中的多个单项终点而言，硝苯地平控释片组降低到达统计学差异或有降低趋势。值得留意的是，亚组分析显示，占52 的合并高血压的冠心病患者中，一级终点相对危急下降13 。CAMELOT 试验结果显示，氨氯地平组主要终点大事(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒 中及诊断的四周血管疾病)与劝慰剂组比较相对危急降低达31% ，差异有统计学意义。长期应用长效钙拮抗剂

40、的安全性在ACTION 以及大规模降压试验ALLHAT 及 ASCOT中都得到了证明。外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是全部钙拮抗剂常见的副作用，低血压也时有发生，其他不良反响还包括头痛、头晕、虚弱无力等。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必需应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外，两药联用时， 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反响。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，要特别警觉。老年人

41、、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避开合用。临床常用钙拮抗剂剂量见表6。表 6 临床常用钙拮抗剂剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片30 6Omg每日1 次口服氨氯地平5lOmg每日1 次口服非洛地平5lOmg每日1 次口服尼卡地平4Omg每日2 次口服贝尼地平地尔硫卓一般片地尔硫卓缓释片或胶囊维拉帕米一般片维拉帕米缓释片28mg 30-90mg90-18Omg40-8Omg120-240mg每日 1 次口服每日 3 次口服每日 1 次口服每日 3 次口服每日 1 次口服4. 其他治疗药物。1) 代谢性药物 :曲美他嗪 (trimetazidine) 通过调整心肌能源底物，抑制脂肪酸氧

42、化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d ，分 3 次口服。2) 尼可地尔 :尼可地尔 (nicorandil) 是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相像药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d ，分 3 次口服。减轻病症、改善缺血的药物治疗建议:I 类:(1) 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平 B) 。(2) 使用受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。(3) 当不能耐受受体阻滞剂或受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满足时，可使用钙拮抗剂

43、(证据水平 A)、长效硝酸酯类 (证据水平 C) 或尼可地尔 (证据水平 C) 作为减轻病症的治疗药物。(4) 当受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满足时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯 (证据水平 B) 。(5) 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。IIa 类:当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合受体阻滞剂治疗效果不抱负时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应留意避开耐药性产生(证据水平 C)。IIb 类:可以使用代谢类药物曲美他嗪作为关心治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平 B) 。二、非药物治疗(一)血

44、管重建治疗慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 和冠状动脉旁路移植术 (CABG) 等。对于慢性稳定性心绞痛的患者， PCI 和 CABG 是常用的治疗方法。迄今，比较单纯药物治疗，PCI 和 CABG 对治疗稳定性心绞痛的疗效的临床争论较多，但这些治疗方法的内容均随着时间的变化而变化。药物治疗方面，强化降脂治疗，强化抗血小板治疗及多因素综合掌握等方面的进展，使药物治疗的效果大为改善；在 PCI 方面，的介入技术消灭，尤其是药物洗脱支架(drug eluting stent ， DES) 的消灭，远期疗效明显提高；在CABG 方面，动脉化旁路手术的开展，极大

45、提高了 移植血管桥的远期开通率。微创冠状动脉手术及非体外循环的CABG 均在肯定程度上削减创伤及围手术期并发症的发生。因此，上述不同治疗方法的疗效提高均不同程度地影响现有的大规模临床试验在选择治疗方法上的指导意义。对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解病症。对于血管重建的方法选择要从这两个方面进展全面的评价。不同临床表现(包括病史病症、关心检查指标等 )、不同危急度 (包括危急因素数量、冠状动脉病变状况、心脏及全身合并疾病状况等 )的患者治疗方法的选择可能不同，到达的治疗目的可能不同，到达的治疗效果也可能不同。在我国，血管重建治疗方法及技术进展起步较晚，进展不平衡，尤其是CABG 手术尚不普及，这也是我们选择治疗方法中应当考虑的因素之一。l.CABG: 近 40 年来， CABG 渐渐成为了治疗冠心病的最一般的手术，CABG 对冠心病的治疗的价值已迸行了较深入的争论。对于低危患者(年死亡率 1， CABG 并不比药物