2022医疗机构感染预防与控制基本制度.docx
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1、医疗机构感染预防与控制基本制度感染预防与控制(以下简称感控)是医疗管理的重要内容,做好感控工作对 保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度 和规范性文件等要求,指导医疗机构开展感控工作,提高感控水平,制定感控基 本制度。本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求,具有“底 线性”、“强制性”。一感控分级管理制度(一)涵义。是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、 运转高效的感控分级管理组织体系,并有效开展感控工作的规范性要求。感控分级管理组织体系的各层级主体包括:医院感控委员会、感控管理部门、 临床与医技科室感控管理小组,以及感控专(兼)职
2、人员等。感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、 医学装备、质量控制,以及教学科研等管理部门;涉及的临床与医技科室包括全 部临床学科、专业,并覆盖各学科、专业所设立的门(急)诊、病区和检查治疗 区域等。(二)基本要求。1 .按规定建立感控组织体系,结合本机构规模和诊疗活动实际,配置数量 充足、结构合理的感控专兼职人员。2 .明确感控组织体系的管理层级与责任主体。管理层级有“医疗机构、感 控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模 式,后者主要合用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。采用二级 管理模式的医疗机构应当设置专(兼)职
3、感控管理岗位。3 .明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责;明确各层级 内部、外部沟通协作机制。4 .教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念,将感控理念 和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。5 .规范预检分诊工作,落实医疗机构内传染病防控措施。将发热伴有呼吸 道、消化道感染症状,以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医3 .强化各级具有报告责任主体履职情况的监督问责。在诊疗过程中发现短时间内浮现3例或者以上临床症状相同或者相近的感染病例,特别是病例间可能存在具有流行病学意义的共同暴露因素或者共同感染来源时,无论有无病原体同种同 源检测的结果或者检
4、测回报结果如何,都应当按规定逐级报告本机构感控部门( 或者专职人员)和法人代表人或者主要负责人。4 .制订并实施感染疑似暴发、暴发处置预案。处置预案应当定期进行补充、调整和优化,并组织开展时常性演练。九、医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度(一)涵义。是医疗机构感染性病原体职业暴露预防、处置和上报等活动的 规范性要求。感染性病原体职业暴露按传播途径分类,主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、 消化道暴露和接触暴露等。(二)基本要求。1 .建立合用于本机构的感染性病原体职业暴露预防、处置及上报规范和流程,主要内容包括但不限于:明确管理主体及其职责;制订并执行合用的预防、 处置和报告流程;实
5、施监督考核等。2 .根据防控实践的需要,为医务人员提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品,以及其他支持、保 障措施。3 .对医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育,感染性病原体职业暴露高风险部门应当定期进行相关应急演练。4 .建立医务人员感染性病原体职业暴露报告管理体系与流程。5 .对发生感染性病原体职业暴露的医务人员进行暴露后评估、处置和随访,严格按照像关防护要求采取检测、预防用药等应对处置措施。6 .建立并执行预防感染性病原体职业暴露相关医务人员疫苗接种管理制度。十、医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度(一)涵义。是医疗机构及医务
6、人员依法依规开展本机构内传染病相关感染防控活动的规范性要求。(二)基本要求。1 .诊疗区域空间布局、设备设施和诊疗流程等符合传染病相关感染预防与控制的要求。2 .确定承担本机构内传染病疫情监测、报告、预防和控制工作的主体部门、人员及其职责;明确感控管理部门或者人员指导监督本机构内传染病相关感染防 控工作开展的职责。3 .严格执行传染病预检分诊要求,重点问询和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤伤害等临床表现和流行病学史,并了解就诊者症状浮现以 来的就医、用药情况。医疗机构不具备相应的救治条件时,应当规范采取就地隔 离或者转诊至有能力救治的医疗机构等措施。4 .根据传染病传播途径的特点,
7、对收治的传染病患者采用针对性措施阻断传播途径,防止传染病传播;做好疫点管理,及时进行终末消毒,按规范做好医 疗废物处置。5 .定期对工作人员进行传染病防控和职业暴露防护知识、技能的培训;为从事传染病诊疗工作的医务人员提供数量充足且符合规范要求的个人防护用品, 并指导、监督其正确选择和使用。疗机构预检分诊管理;将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入 重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理;参预抗菌药物临床合理应用与管理。二、感控监测及报告管理制度(一)涵义。是医疗机构根据感控工作需要,对健康保健相关感染的发生、 分布及其影响因素等数据信息开展采集、分析、反馈,以及依法依规上报等活动
8、的规范性要求。(二)基本要求。1 .制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定,主要内容包 括但不限于:监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等;明确监测责任主 体、参预主体及其各自职责;强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测 与报告义务第一责任人的主体责任。2 .为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障;积 极妥帖地推动信息化监测工作,并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及 数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。3 .加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管,并进行持续质量改 进及效果评价。4 .完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享
9、反馈机制, 确保监测工作顺利开展,监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。三、感控标准预防措施执行管理制度(一)涵义。是医疗机构中各相关主体自觉、有效、规范地执行感控标准预 防措施的规范性要求。(二)基本内容。标准预防主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器 械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。医疗机构应当加强资源配置与经费投 入,以保障感控标准预防措施的落实;不得以控制成本和支出为由,挤占、削减 费用,影响标准预防措施的落实。1 .手卫生。(1)涵义。是医疗机构及医务人员依据标准预防的规定和诊疗活动的需要, 合理配置手卫生设施、持续推动和优化手卫生实践的规范性要求。(2)基本
10、要求。根据医务人员手卫生规范等标准和规范的要求,制订符合本机构实际 的手卫生制度,全面推动手卫生的实施。指定相关部门负责手卫生的宣传教育、培训、实施、监测和考核等工作; 定期开展覆盖全体医务人员的手卫生宣传、教育和培训,并对培训效果进行考核。 临床科室是手卫生执行的主体部门,日常实施自查与监督管理。根据不同部门和专业实施手卫生的需要,为其配备设置规范、数量足够、 使用方便的手卫生设备设施,包括但不限于:流动水洗手设施、洗手池、洗手液、 干手设施、速干手消毒液,以及手卫生流程图等。重点部门、区域和部位应当配 备非手触式水龙头。建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制,不断提升医 务人
11、员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。2 .隔离。1 1)涵义。是医疗机构及医务人员针对诊疗过程中浮现或者可能浮现的感 染传播风险,依法、规范地设立有效屏障的规范性要求。隔离对象分为两类:一类是具有明确或者可能的感染传播能力的人员,对其 按照感染源进行隔离;另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员,对其进行 保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基 本手段,行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。(2)基本要求。根据感染性疾病的传播途径及特点,制订并实施本机构的隔离措施管理规 定。对需要实施隔离措施的患者,应当采取单间隔离或者同类患者集中隔离的 方式;对医
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