一例冠心病病人的个案护理详细.docx

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1、一例冠心病病人的个案护理引言：疾病的相关知识一、定义是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛 导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠 心病，亦称缺血性心脏病。二、致病原因冠心病的主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚 不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险因 素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性）， 家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂 异常（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过 低），高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运

2、动，等。三、发病机制由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜 上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块 渐渐增多造成动脉管腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。 如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流 完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠 状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉挛 超过30分钟，也会导致急性心肌梗死（甚至猝死）。1四、临床表现好发群体1. 45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性；2. 父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病；3. 低密度脂蛋白胆固

3、醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过 低的和伴有高血压、尿糖病、吸烟、超重、肥胖、痛风、不运动 等情况的人群。五、疾病症状临床分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心 肌病）、猝死型五个类型。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌 梗死和猝死两种类型。心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持 续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激 和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可

4、消失；（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、 忧虑、心悸、恶心或头晕症状。一般资料1、病例介绍1.1主诉：患者廖江生，男，62岁因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。1. 2现病史：患者于2年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经休息后 可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无晕厥，无咳嗽 咳痰。曾去中南医院及协和医院就诊，冠脉造影提示：多支病变，于2010年8 月在武汉协和医院行冠脉搭桥手术，术后坚持服用药物，症状明显好转。于半年 前反复出现胸部紧缩感，于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。3月前出现间断下 肢浮肿，以下午浮肿明显。为进一步诊治，今日

5、来我院就诊。门诊以“冠心病” 收入院。自发病以来，神清，精神可，饮食睡眠好，大小便正常。既往史：有高血压10年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性 肾功能不全10年。过敏史：对青霉素，磺胺，头孢类抗生素过敏。外伤史：无，手术史：2010 年8月行冠脉搭桥术。1.3专科情况（体检）查体;T;36.5C P:62次/分 R:18次/分 BP:135/85mmHg,神智清，查体合 作，浅表淋巴结未触及肿大。心率62次/分，心律齐，心音正常无杂音，肺部呼 吸音清，两肺未闻及罗音，腹部软，无压痛及反跳痛，无包块，肝脾未触及。双 下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。1.4初步诊断：冠心病，

6、急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级诊断依据：1.因“活动后胸闷2年余，再发加重半年”入院。2. 查体：BP:135/85mmHg，心率62次/分，心律齐，心音正常无杂 音，肺部呼吸音清，两肺未闻及罗音，双下肢无水肿。3. 辅助检查：武汉中南医院冠脉CT：右支桥远端重度狭窄（约80%）。2. 护理诊断，目标，计划，实施及评价。2.1 2012年10月9日 患者入院第一天首次病程记录：患者于两年前反复出现活动后胸闷，持续20分钟左右，经 休息后可缓解。无胸痛，心慌，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢浮肿，无 晕厥，无咳嗽咳痰。冠脉造影提示：多支病变，于2010年8月在我院行冠 脉搭桥手术，术后坚持

7、服用药物，症状明显好转，现反复出现胸部紧缩感， 于活动无关，无胸痛，无呼吸困难。为进一步诊治，需完善相关检查。（1）焦虑：于病情反复发作久治不愈有关。近期目标：运用有效的方法应对症状，减轻心理压力。远期目标：患者心情舒畅，愉快的接受治疗，树立战胜疾病的信心。计划：鼓励安慰病人，告知焦虑情绪对冠心病病程的影响。实施：跟患者讲解疾病相关知识，告知其保持乐观向上的心态对疾病的 治愈有很大帮助。 鼓励患者多于周围人交流，跟护士说出心中的不愉快，努力寻找 解决方法，积极配合医生及护士的治疗。 介绍相关疾病的病人与其认识，互相交流感情，讲解疾病好转的 相关病例。为患者树立战胜疾病的自信心。评价：患者焦虑情

8、绪得以缓解，能够积极主动配合治疗。（2）知识缺乏：与患者对疾病相关知识不很了解有关。近期目标：患者对疾病相关知识有所了解，能配合治疗。远期目标：患者对疾病相关知识完全了解，能积极配合治疗。计划：及时对患者进行健康宣教，使患者对疾病相关知识了解更多。实施：提供有关冠心病的相关资料，对病人进行全面有效的指导。 主动为病人讲解疾病的一些相关知识及有关不良表现，让患者清 楚的知道自己的病情，积极配合治疗。 指导患者休息和活动，饮食原则为低盐、低脂、高维生素易消 化饮食。评价：患者对疾病的相关知识有所了解。2.2 2012年10月10日 患者入院第二天陈学林副主任医师查房记录：患者主诉烦躁心慌。既往史：

9、有高血压10 年，糖尿病13年，痛风20年，高脂血症多年，慢性肾功能不全10年。初步诊断冠心病，急性冠脉综合征，冠脉搭桥术后，心功能2级。鉴别诊 断：与急性心肌梗死，主动脉瓣狭窄或关闭不全相鉴别。目前诊断计划；1.完善血尿常规，肝肾功能等检查。2.给予降压降糖，抗血小板聚集，营养 心肌，调脂，改善循环支持对症治疗。3.密切观察病情变化，根据病情及 时处理。（1）知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱发因素及预防性用药知识。近期目标：患者对冠心病相关知识有所了解。远期目标：患者了解日常生活的一些注意事项并能积极配合治疗。计划：从休息活动饮食等方面对患者进行健康指导。实施：指导患者保持适当的体力劳动，以不引起

10、心绞痛为度。但应避免 竞赛活动和屏气用力活动并防止精神过度紧张和长时间工作。告知患者饮食原则为低盐、低脂、高维生素易消化饮食。控制 总热量的摄入，主食粗细搭配，一日三餐要有规律，避免暴饮暴食，戒烟 限酒，多吃蔬菜水果保持大便通畅。评价：患者对日常生活注意事项有所了解。（2）潜在并发症：心率失常近期目标：24小时心电监护，患者心律平稳。远期目标：患者在住院期间无心律失常等并发症发生。计划：对患者进行心电监护，及时了解患者病情变化。实施：急性期必须对患者进行严密的心电监护，及时发现心率和心律的 变化。监测电解质和酸碱平衡状况。如出现严重的心律失常，及时通知医生，准备急救药物及急救设 备，如除颤器，

11、起搏器等。评价：患者住院期间心电图观察，窦性心律，律齐，无心率失常发生。2.3 2012年10月11日 患者入院第三天张秀娥主治医师查房记录：今日查房患者诉胸部有紧缩感，长时间行走后 双下肢酸软，无力，有排便困难。查体：BP 120/86mmHg,双肺呼吸音清， 为闻及罗音，心律齐无杂音双下肢无水肿。检查结果示：大便常规+OB: 隐血（ + ），肌酐142.9umol/L,尿酸514.0umol/L，其他各项指标正常。给 予别嘌吟醇降尿酸，其他治疗占不变，继续观察患者病情。（1）疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧有关。近期目标：患者胸痛逐渐缓解。远期目标：患者精神状况佳，胸痛得以缓解。计划：给予相应的止

12、疼药物，保证饮食和休息。实施：嘱患者卧床休息，保持环境安静，减少探视，疼痛缓解后可适当 活动，以不疲劳为限。 遵医嘱给予患者止痛药物，密切观察血压脉搏的变化。如含服 硝酸甘油片或消心痛，必要时适当给予镇静剂。 给予吸氧，一般采取用鼻导管或双腔氧气管法，根据血氧饱和 度监测调整氧流量。评价：患者胸痛主诉疼痛减轻或消失，生活逐渐恢复正常。（2）活动无耐力：与心脏功能减退，氧的供养失调有关。近期目标：患者24小时内绝对卧床休息，生活需求的到满足。远期目标：逐渐调高患者的机体耐力，生活自理能力基本恢复。计划：指导活动，给予氧气吸入。实施：24小时内绝对卧床休息，满足生活需要，减轻心脏负担。病情稳定后逐

13、渐增加活动量，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成。 为患者提供安静舒适的环境，严格限制探视，保证充足的睡眠和 休息。 持续吸氧2-4 L/min,增加心肌供氧。评价：患者自理能力基本恢复。（3）有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯的生活方式有关。5近期目标：保证病人进食与活动，养成良好的生活习惯。远期目标：预防病人便秘的发生，保持大便通畅。计划：教会病人预防便秘的方法。实施：指导病人养成每日定时排便的习惯，鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果 等粗纤维食物，或服用蜂蜜水，以保持大便的通畅。 鼓励患者可以适当在病房走廊上活动，精神状态允许的情况下 可以在家人的陪同下在公园走走，有利于心情舒畅。 每日行腹部环

14、形按摩，促进排便。评价：病人保持排便通畅，不发生便秘。2.4 2012年10月15日患者入院第七天陈学林副主任医师查房记录：患者未诉胸部紧缩感。查体BP 114/70mm双肺呼吸音清，为闻及罗音，HR 66bpm,律齐，无杂音，双下肢无水肿。继 续观察患者病情，其他治疗不变。2.5 2012年10月18日患者今日出院出院指导1. 运动指导 指导其根据自身条件，进行适当有规则的运动，根据运动中的 反应，掌握运动强度，避免剧烈运动。2. 生活指导合理膳食，均衡营养，防止过饱。戒烟限酒，保持理想体重。 根据天气变化适当增减衣服，防止感冒受凉。3. 避免危险因素积极治疗梗死后心绞痛，高血压，糖尿病，高

15、脂血症，控制危险因素。保持情绪稳定，避免精神紧张激动，避免寒冷，保持大便 通畅，防止排便用力。4. 用药指导坚持按医嘱服药，注意药物副作用，定期复查。3. 健康教育(1) 坚持长期服药，不突然停药，定期就诊复查；(2) 生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波。(3) 合理膳食，低盐低脂饮食，限制食盐，每日五克以下，少吃动物脂肪和 胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类 及其制品。糖类食品应适当控制，不多饮浓茶及咖啡等，果，饮食不宜过饱，提 倡少食多餐；保持排便通畅，防止便秘。(4) 参加适当的体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。(5) 肥胖者要逐步

16、减轻体重。(6) 治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。(7) 不吸烟，不酗酒。(8) 常备缓解心绞痛的药物，如硝酸甘油片，以便应急服用。若持续疼痛或 服药不能缓解，应立即送医院急诊。在护理冠心病的病人时要时刻注意观察患者的各项生命体征，尤其是心律等 变化和药物作用的不良影响。做好病人的生活护理，为病人提供干净舒适的治疗 环境，避免刺激等对于病人的影响，满足其生活所需，向患者讲解自身疾病的相 关知识，使患者积极配合治疗护理工作，做好心理护理，消除病人的消极恐慌情 绪，建立战胜疾病的信心。且与患者建立良好的护患关系也是至关重要的，取得 病人的信任，让其能够准确清楚的表达内心的感受，得

17、到及时的指导。护理过程 中严密观察患者病情，做到早发现，早处理，防止病情恶化是相当重要的。心梗 患者死亡率高，在做好常规护理的基础上，更要做好患者及其家属的心理护理和 健康宣教，提高患者的生存质量，提高危重患者抢救成功率5. 参考文献1 祝惠民.内科学】M.第3版.北京:人民卫生出版社，1998： 142- 151.2 杨省利，惠昭岚，等.冠心病介入治疗患者的全程健康教育模式与效果评价 J.解放军护理杂志，2007,26(2):208-210.3 陈灏珠.内科护理学M.第3版.北京:人民卫生出版社，1990.206-216.4 蔡雄鑫.护理心理学M.南京大学出版社，1998： 251- 264.5 赵孝英，何多芬，等.冠心病患者介入诊疗术后24h两种体位的对比J.中华 医学杂志，2003,18 (3) :183-194.6 张华,崔里峪.PTCA术对冠心病患者症状及心功能的影响J.陕西医学杂志，2009,24(17):80-84.4.体会#